Interozeption und Sucht - Christian Rabhansl

Es ist früh morgens. Ich sitze zwischen einem Benjamin und einem Drachenbaum. Der Sonnenstrahl streicht über meine Haut. Ein angenehmes Gefühl begleitet diesen Strahl, ein Gefühl von Wärme. Während meine Haut die Temperatur des Sonnenstrahls registriert, meldet mein Körperinneres ein tiefes Aufatmen. Mein Herzschlag verlangsamt sich. Die Muskeln entspannen sich. Da wären wir wieder. Die Fähigkeit, Signale aus unserem eigenen Körperinneren wahrzunehmen und zu deuten, nennen Fachleute Interozeption, unseren oft übersehenen, aber vielleicht wichtigsten Sinn. Was mich gerade umtreibt, ist die Frage, ob es denn einen Zusammenhang gibt zwischen süchtigen Verhalten und der Interozeption. Ein Zusammenhang in dem Sinn, das eine Sucht die Interozeptionsfähigkeit beeinflusst bzw. dass die Schulung der Fähigkeit zur Interozeption der Sucht entgegenwirken kann. Dazu habe ich mir die Studie von Martin P. Paulus und Jennifer L. Stewart (2015) angesehen. In dieser Studie wird die Rolle der Interozeption und ihrer neuronalen Grundlagen im Zusammenhang mit Drogenabhängigkeit untersucht.

Was ist Interozeption?

Interozeption bezeichnet die Aufnahme, Verarbeitung und Integration von Signalen aus dem Körper sowie deren Verknüpfung mit äußeren Reizen, um das aktuelle, zielgerichtete Verhalten zu beeinflussen (Craig, 2009). Dieser Prozess ist wichtig zu verstehen, denn er trägt maßgeblich dazu bei, dass Individuen Annäherungs- bzw. Vermeidungsverhalten bezüglich Drogen aufzeigen. Das hat viel damit zu tun, wie sich eine Person zu einer bestimmten Zeit fühlt (Craig, 2010). Olga Pollatos et al. (2005) sehen dabei die Bewusstheit als einen wichtigen Teil an, die wichtige körperbezogene Informationen verarbeitet.

Hölzl et al (1996) untersuchte die Wahrnehmung von viszeralen Reizen, speziell die Dehnung des Dickdarms bzw. Gastrointestinaltrakts. Die Versuchspersonen mussten erkennen, ob ein Reiz vorhanden war (= Detektion), unterscheiden, welcher Reiz stärker war (= Diskrimination), angeben, wo der Reiz lokalisiert war und ihre subjektive Empfindung beschreiben. Die Studie zeigte, dass Detektion eines viszeralen Reizes möglich ist, ohne dass die Person bewusst eine Empfindung berichtet. Für die Intensitätsbeurteilung und insbesondere die Lokalisation ist dagegen bewusste Wahrnehmung erforderlich. Daraus leitet Hölzl ein Zwei-Prozess-Modell der Interozeption ab. Einerseits die unbewusste Detektion und andererseits die bewusste Körperempfindung. Wenn Hölzl von Sensitivity spricht, entspricht dies dem, was heute als Interoceptive Accuracy bezeichnet wird. Die moderne Dreiteilung besteht aus Interozeptive Genauigkeit (interoceptive accuracy), Interozeptive Sensibilität (interoceptive sensibility) und Interozeptive Bewusstheit (interoceptive awareness) (Garfinkel et al., 2015).

Nach Dieter Vaitl (1996) ist Interozeption weit mehr als nur das Wahrnehmen von Herzschlag oder Atmung. Er versteht sie als ein interdisziplinäres Forschungsfeld, das sich mit der Aufnahme, Verarbeitung und Bedeutung von Signalen aus dem Körperinneren für Wahrnehmung, Erleben und Verhalten beschäftigt. Konkret beschreibt Vaitl Interozeption als die Wahrnehmung und Verarbeitung afferenter Signale aus dem Körperinneren sowie deren Einfluss auf Erleben, Emotionen und Verhalten. Und diese Interozeption erfüllt dabei eine sehr wichtige Funktion. Die Funktion der Homöostase. Damit meint Craig das Annäherungs- und Vermeidungsverhalten bei Drogen, wie bereits oben erwähnt (2003).

In wenigen Worten:

Interozeption = Körpersignale + Verarbeitung + Bewusstheit —> adaptives Verhalten

Interozeption und Embodiment

Die Beziehung zwischen Körper und Geist ist reziprok. Mentale Prozesse beeinflussen körperliche Zustände, gleichzeitig wirken Körpersignale kontinuierlich auf Wahrnehmung, Emotionen und Verhalten zurück. Dieses wechselseitige Zusammenspiel wird mit Embodiment beschrieben. Während Interozeption die Wahrnehmung und Verarbeitung innerer Körpersignale bezeichnet, erklärt Embodiment, wie diese Körpersignale zu einem integralen Bestandteil emotionaler und kognitiver Prozesse werden. Niedenthal (2007) geht davon aus, dass Emotionen nicht ausschließlich als abstrakte mentale Repräsentationen gespeichert werden. Vielmehr werden beim Erleben einer Emotion sensorische, motorische und interozeptive Zustände gemeinsam kodiert. Beim späteren Erinnern, Vorstellen oder Wahrnehmen ähnlicher Situationen werden Teile dieser ursprünglichen körperlichen Zustände erneut aktiviert. Diese erneute Aktivierung wird als „Reenactment“ bzw. „Embodiment“ bezeichnet. Emotionen werden somit teilweise körperlich wiedererlebt, anstatt lediglich kognitiv repräsentiert zu sein. Vor diesem Hintergrund kann Interozeption als zentrale Grundlage des Embodiments verstanden werden. Die Wahrnehmung innerer Körpersignale liefert den körperlichen Anteil emotionaler Erfahrungen, der bei späteren emotionalen Bewertungen, Erinnerungen oder Verhaltensentscheidungen erneut simuliert wird. Dadurch beeinflussen interozeptive Signale fortlaufend, wie Menschen Situationen wahrnehmen, interpretieren und auf sie reagieren.

Emotionen beeinflussen sowohl soziale als auch nicht-soziale kognitive Prozesse. Nach der Theorie des Embodiments werden Emotionen nicht als abstrakte Informationen verarbeitet, sondern durch die Reaktivierung sensorischer, motorischer und körperlicher (somatoviszeraler) Zustände repräsentiert. Das Wahrnehmen und Erinnern emotionaler Inhalte geht somit mit einem teilweisen Wiedererleben des ursprünglichen körperlichen Zustands einher. Zahlreiche Studien zeigen, dass diese Verkörperung (Embodiment) die Wahrnehmung, das Lernen, das Sprachverständnis, Urteile und das Verhalten beeinflusst und somit eine zentrale Grundlage emotionaler Informationsverarbeitung darstellt (Winkielman et al., 2009).

In wenigen Worten:

Interozeption + Reaktivierung körperlicher Zustände = Embodiment

Interozeption und Homöostase

Ein oft vernachlässigter Aspekt der Interozeption ist ihre Funktion für die Aufrechterhaltung der Homöostase. Ob ein Reiz als angenehm erlebt und aufgesucht oder als unangenehm empfunden und vermieden wird, hängt davon ab, ob er den aktuellen inneren Zustand des Organismus in Richtung eines physiologischen Gleichgewichts verändert. Diesen Zusammenhang zwischen dem inneren Zustand und der Bewertung eines Reizes bezeichnete Cabanac (1971) als Alliesthesie. Die Bedeutung des aktuellen Körperzustands für die interozeptive Verarbeitung wird durch Untersuchungen zu Deprivationszuständen wie Hunger oder Durst verdeutlicht. Tataranni et al. (1999) zeigten, dass Hunger mit einer erhöhten Aktivität in Hirnregionen einhergeht, die an der Verarbeitung homöostatischer Signale beteiligt sind, insbesondere in der Insula und im Hypothalamus. Nach der Nahrungsaufnahme verringerte sich diese Aktivität wieder. Die Autoren schlussfolgern daraus, dass Deprivationszustände die neuronale Sensitivität für körperinterne Signale erhöhen und so die Verarbeitung biologisch relevanter Reize sowie motivationsgeleitetes Verhalten fördern.

Piech et al. argumentieren (2010), dass Deprivationszustände die subjektive Intensität viszeraler Signale erhöhen können. Ein hungriger Mensch nimmt demnach interozeptive Körpersignale, beispielsweise Magenempfindungen, intensiver wahr als eine gesättigte Person. Diese verstärkte Wahrnehmung beeinflusst zugleich die Bewertung äußerer Reize. In ihrer fMRT-Studie zeigten die Autoren, dass der Hungerzustand die neuronalen Prozesse verändert, die der Bewertung und Auswahl von Nahrungsreizen zugrunde liegen. Der motivationale Zustand bestimmt somit, welchen Anreizwert ein Reiz erhält und welche Handlungsentscheidung daraus resultiert. Der Zusammenhang zwischen Deprivationszuständen und der Intensität interozeptiver Verarbeitung hat Konsequenzen für das Verständnis von Suchterkrankungen. Es wird angenommen, dass die Fähigkeit zur kognitiven Kontrolle in einem umgekehrt U-förmigen Zusammenhang mit der Stärke interozeptiver Zustände steht. Sind körperliche Signale nur schwach ausgeprägt, reichen sie möglicherweise nicht aus, um Kontrollprozesse zu aktivieren und das Verhalten anzupassen. Sind sie hingegen sehr intensiv, können sie das kognitive Kontrollsystem überfordern, da sie mit einer besonders starken emotionalen Erfahrung einhergehen. Vor diesem Hintergrund lässt sich Drogenkonsum als Versuch verstehen, einen als unangenehm empfundenen inneren Körperzustand zu verändern, entweder, um sich besser zu fühlen oder um ein aversives Befinden zu vermeiden.

In wenigen Worten:

Homöoostase —> Interozeption —> Motivation —> Verhalten

Neuronale Veränderungen im Verlauf der Suchtentwicklung

Everitt & Robbins (2005) beschreiben Sucht nicht als Defekt eines einzelnen Hirnareals, sondern als eine Reihe neuroplastischer Veränderungen in mehreren neuronalen Netzwerken, die die Kontrolle über das Verhalten schrittweise verändern. Die Kontrolle über das Verhalten verlagert sich von bewussten, zielgerichteten Entscheidungen hin zu automatisierten und schließlich zwanghaften Gewohnheiten. Zu Beginn des Drogenkonsums wird das Verhalten hauptsächlich durch das ventrale Striatum, insbesondere den Nucleus accumbens, gesteuert. Dort wirken Drogen stark verstärkend, da sie eine ausgeprägte Dopaminfreisetzung auslösen und so Lernen über Belohnung fördern. Mit wiederholtem Konsum verschiebt sich die Kontrolle zunehmend in das dorsale Striatum, das für Gewohnheiten und automatisierte Handlungsabläufe verantwortlich ist. Dadurch wird Drogenkonsum immer weniger bewusst entschieden und zunehmend automatisch ausgelöst. Parallel dazu verliert der präfrontale Cortex zunehmend seine Fähigkeit, Verhalten flexibel zu steuern. Dadurch nehmen Impulskontrolle, Entscheidungsfähigkeit, Verhaltenshemmung und Berücksichtigung langfristiger Konsequenzen, ab. Das Ergebnis ist, dass Betroffene zwar wissen, dass der Konsum schädlich ist, ihn aber immer schlechter unterdrücken können. Chronischer Drogenkonsum verändert dauerhaft die Verschaltung der beteiligten Hirnnetzwerke. Diese Neuroadaptationen betreffen insbesondere dopaminerge Projektionen, kortikostriatale Verbindungen und auch die synaptische Plastizität. Dadurch werden drogenbezogene Reize immer stärker mit Belohnung verknüpft und lösen auch nach langer Abstinenz automatisiert Suchtdruck aus.

Die Autoren betonen die Bedeutung des Pawlowschen Lernens. Orte, Personen oder Gegenstände, die wiederholt mit Drogenkonsum verbunden waren, erhalten einen hohen motivationalen Wert. Diese Hinweisreize (Cues) können später das Drogensuchen auslösen, selbst wenn die Droge gar nicht verfügbar ist oder die Person eigentlich abstinent bleiben möchte. Sie beschreiben dabei drei Stadien. Das erste Stadium ist offensichtlich. Es nennt sich “Goal-directed drug use”. Konsum erfolgt bewusst wegen der erwarteten Belohnung. Darauf folgt das zweite Stadium, “Habitual drug use”. Hier wird der Konsum zur Gewohnheit. Das letzte Stadium nennen sie “Compulsive drug use”. Konsum erfolgt trotz negativer Konsequenzen. Die Handlung entzieht sich weitgehend der willentlichen Kontrolle. Für den Artikel hier ist es wichtig zu wissen, dass diese neuronalen Veränderungen dazu führen, dass interozeptive Zustände (z.B. Entzug, Stress oder Craving) und äußere Hinweisreize immer stärker gekoppelt werden. Mit zunehmender Sucht lösen bereits geringe interozeptive Veränderungen zusammen mit drogenassoziierten Reizen automatisierte Suchthandlungen aus. Gleichzeitig nimmt die Fähigkeit des präfrontalen Cortex ab, diese Impulse zu kontrollieren. Dadurch entsteht der für Suchterkrankungen typische Konflikt zwischen einem starken körperlich-emotionalen Verlangen und einer geschwächten kognitiven Kontrolle. Dieses Modell lässt sich gut mit der interozeptiven Theorie von Paulus und Stewart verbinden, nach der Suchtdruck aus der Verarbeitung aversiver Körperzustände und deren Bewertung entsteht.

In wenigen Worten:

Belohnungslernen —> Gewohnheit —> Zwang
Craving + Hinweisreiz > kognitive Kontrolle —> Konsum

Pathologie von Motivation und Wahlverhalten

Ein weiteres Modell zum Verständnis von Suchterkrankungen stammt von Kalivas und Volkow (2005). Die beiden Neurowissenschaftler argumentieren, dass Sucht nicht in erster Linie eine Erkrankung des Belohnungssystems ist, wie lange angenommen wurde, sondern vielmehr eine Pathologie von Motivation und Wahlverhalten. Mit anderen Worten, das eigentliche Problem besteht nicht darin, dass Drogen außergewöhnlich belohnend sind, sondern darin, dass das Gehirn ihre Bedeutung zunehmend überschätzt und gleichzeitig die Fähigkeit verliert, das eigene Verhalten flexibel an anderen Zielen auszurichten. Dabei spielt Dopamin zwar eine wichtige Rolle, allerdings vor allem zu Beginn einer Suchterkrankung. Neue oder besonders bedeutsame Erfahrungen führen zu einer verstärkten Dopaminausschüttung. Dadurch werden Lernprozesse angestoßen und Verknüpfungen zwischen einer angenehmen Wirkung und den äußeren Umständen des Konsums aufgebaut. Mit der Zeit reicht jedoch bereits ein Hinweisreiz, etwa der Anblick einer Bierflasche, der Geruch einer Zigarette oder der Ort früheren Konsums, um dieses System zu aktivieren. Das Gehirn beginnt nicht mehr auf die eigentliche Droge, sondern bereits auf ihre Vorhersage zu reagieren.

Der entscheidende Schritt in die Abhängigkeit besteht jedoch darin, dass die Kontrolle allmählich von dopaminergen Belohnungsmechanismen auf dauerhafte Veränderungen glutamaterger Netzwerke übergeht. Besonders betroffen ist die Verbindung zwischen dem präfrontalen Cortex und dem Nucleus accumbens, einem zentralen Netzwerk für Motivation, Handlungsplanung und Zielverfolgung. Wiederholter Drogenkonsum verändert diese Verschaltung so, dass drogenbezogene Reize eine überproportionale motivationale Bedeutung erhalten, während natürliche Belohnungen wie soziale Nähe, Essen oder Bewegung zunehmend an Attraktivität verlieren. Hinzu kommt ein zweiter Effekt. Der präfrontale Cortex, der normalerweise Impulse hemmt, Konsequenzen abwägt und langfristige Ziele verfolgt, verliert einen Teil seiner regulierenden Funktion. Im Alltag zeigt sich das Gehirn suchterkrankter Menschen häufig eher unteraktiv. Treffen sie jedoch auf drogenbezogene Reize, reagiert derselbe präfrontale Cortex plötzlich übermäßig stark. Dadurch entsteht ein paradoxes Muster. Die Fähigkeit zur Selbststeuerung nimmt ab, gleichzeitig gewinnt das Verlangen nach der Substanz enorme Kraft. Genau dieses Ungleichgewicht erklärt, warum Betroffene oft sehr genau wissen, dass ihnen der Konsum schadet, ihn aber dennoch kaum kontrollieren können.

Kalivas und Volkow beschreiben diesen Prozess als einen gemeinsamen neuronalen Endweg des Rückfalls. Ganz gleich, ob der Auslöser Stress, ein Hinweisreiz aus der Umgebung oder ein einmaliger erneuter Konsum ist. Letztlich laufen diese Signale über glutamaterge Projektionen des präfrontalen Cortex in den Nucleus accumbens und lösen dort das Suchverhalten aus. Rückfälle sind daher nicht Ausdruck mangelnder Willenskraft, sondern das Ergebnis tiefgreifender neuroplastischer Veränderungen in den Netzwerken, die Motivation und Handlungssteuerung organisieren.

Für das Thema Interozeption ist dieses Modell besonders spannend. Der präfrontale Cortex verarbeitet nämlich nicht nur äußere Reize, sondern integriert auch Signale aus dem Körper. Herzschlag, Atmung, Muskelspannung oder das diffuse Gefühl innerer Unruhe fließen kontinuierlich in die Bewertung einer Situation ein und beeinflussen, welche Handlungsoption als besonders wichtig erscheint. Gerät dieses Zusammenspiel aus Körperwahrnehmung, Motivation und kognitiver Kontrolle aus dem Gleichgewicht, können innere Spannungszustände leichter als Suchtdruck interpretiert werden. Umgekehrt eröffnet eine verbesserte Interozeption die Möglichkeit, körperliche Veränderungen frühzeitig wahrzunehmen, sie differenzierter einzuordnen und dadurch den automatischen Übergang von einem unangenehmen Körperzustand zum impulsiven Konsum zu unterbrechen. In diesem Sinne könnte eine gut entwickelte Körperwahrnehmung dazu beitragen, den präfrontalen Cortex wieder stärker in die Verhaltenssteuerung einzubinden und damit die Fähigkeit zur Selbstregulation zu fördern.

In wenigen Worten:

Motivation > kognitive Kontrolle = Suchtverhalten
Interozeption + Bewertung = Handlungswahl

Interozeption, Sucht und Erregung

Die Autoren beschreibt einen engen Zusammenhang zwischen Interozeption und Erregung. Die Verarbeitung interozeptiver Signale und die Regulation von Erregungszuständen erfolgen über sich überschneidende neuronale Netzwerke, insbesondere unter Beteiligung der anterioren Insula. Empirische Befunde zeigen, dass interozeptive Prozesse mit physiologischen Arousalmaßen wie Hautleitfähigkeit, Herzfrequenz und sympathischer Aktivierung zusammenhängen (Moruzzi & Magoun, 1949). Daraus leiten die Autoren ab, dass interozeptive Verarbeitung sowohl durch das allgemeine Arousal beeinflusst wird als auch umgekehrt zur Regulation des Arousal beitragen kann.

Menschen scheinen ein optimales Aktivierungsniveau anzustreben. Nach Zuckerman (1974) könnte Drogenkonsum unter anderem dazu dienen, ein als angenehm empfundenes Arousal-Niveau herzustellen oder aufrechtzuerhalten. Paulus und Stewart (2015) diskutieren die Möglichkeit, dass Drogen ihre Wirkung zumindest teilweise über interozeptive Prozesse entfalten und dadurch Veränderungen des Arousal bewirken. Für diese Annahme liefern sie jedoch keine eindeutigen Belege. Vielmehr betonen sie, dass bislang unklar ist, ob Veränderungen der Interozeption notwendig oder ausreichend sind, um Erregungszustände zu verändern, beziehungsweise ob Drogen tatsächlich über diesen Mechanismus wirken. Der Zusammenhang zwischen Drogenkonsum, Interozeption und Erregungszuständen wird daher als plausible, aber bislang nicht abschließend geklärte Hypothese dargestellt.

In wenigen Worten:

Interozeption <—> Arousal —> Motivation und Verhalten

Interozeption, Sucht und Aufmerksamkeit

Aufmerksamkeit lässt sich in etwa so verstehen. Es ist der Grad in wieweit eine kognitive Ressource herangezogen wird, um spezielle Informationen aus der äußeren und inneren Umwelt zu bevorzugen im Vergleich zu anderen Informationen. Ein wichtiger Prozess ist demnach eine Aufmerksamkeitsverzerrung bezüglich Drogenrelevanter Reize (Robinson & Berridge, 1993). Dazu lese gerne hier mehr: Du willst es nicht, dein Gehirn will es. In Studien wurde Meditation als ein Mittel der Aufmerksamkeitskontrolle von viszeralen Reizen herangezogen. Es sollte herausgefunden werden, in wieweit die Aufmerksamkeit die Aktivierung der Insula moduliert. Erfahrene Meditierende zeigen ein besonderes Aktivitätsmuster in der anterioren Insula. Eine geringe Grundaktivität bei gleichzeitig einer starken Reaktion auf Reize. Dieses Muster war während einer Schmerzstimulation mit einer beschleunigten Habituation der Amygdala verbunden (Lutz et al., 2012). Bereits ein kurzes Achtsamkeitstraining kann die Verarbeitung von Schmerz effizienter machen. In einer fMRT-Studie zeigte Zeidan und Kollegen (2011), dass vier Tage Achtsamkeitsmeditation (je 20 Minuten) sowohl die Schmerzintensität als auch die Unangenehmheit des Schmerzes deutlich reduzierten. Die Gehirnaktivität deutete darauf hin, dass Schmerz nicht einfach unterdrückt wurde. Stattdessen veränderte die Meditation die Verarbeitung eintreffender Schmerzsignale und ihre emotionale Bewertung. Die Forschenden schließen daraus, dass Achtsamkeit die Schmerzverarbeitung effizienter gestaltet, indem sie Aufmerksamkeit, Körperwahrnehmung und kognitive Neubewertung verbessert.

Die Studie von Allen et al. (2012) ist besonders interessant, weil sie der Frage nachgeht, wie Achtsamkeit das Gehirn verändert. Die Autoren verglichen ein sechswöchiges Achtsamkeitstraining mit einer aktiven Kontrollgruppe und fanden, dass Achtsamkeit nicht einfach die Aufmerksamkeit verbessert, sondern die hemmende Kontrolle (inhibitory control) gegenüber emotionalen Reizen stärkt. Nach dem Training konnten die Teilnehmenden störende emotionale Informationen besser ausblenden und ihre Aufmerksamkeit zielgerichtet auf die aktuelle Aufgabe richten. Im Gehirn zeigte sich dabei eine veränderte Zusammenarbeit zwischen der anterioren Insula, dem anterioren cingulären Cortex und präfrontalen Kontrollnetzwerken. Das sind Regionen, die sowohl an der Interozeption als auch an der kognitiven Selbstregulation beteiligt sind. Die Autoren interpretieren dies als Hinweis darauf, dass Achtsamkeit die Wahrnehmung innerer Körpersignale verbessert und diese präziser für die Verhaltenssteuerung nutzt. Mit anderen Worten. Je klarer wir unsere inneren Signale wahrnehmen, desto besser können wir impulsive oder emotionale Reaktionen hemmen und bewusst entscheiden, wie wir handeln möchten.

Genau das passt gut zum Fokus dieses Artikels. Interozeption liefert nicht nur Informationen darüber, wie es dem Körper geht, sondern schafft auch die Grundlage für Selbstregulation. Die Insula fungiert dabei als Schnittstelle zwischen Körperwahrnehmung und exekutiver Kontrolle. Eine präzisere Wahrnehmung innerer Zustände erleichtert es offenbar, automatische Reaktionen frühzeitig zu erkennen und zu unterbrechen, also Inhibition, bevor ein Impuls in Verhalten umgesetzt wird. Dieses Verständnis deckt sich mit Modellen der Interozeption, nach denen Körperwahrnehmung eine Voraussetzung für adaptive Emotions- und Verhaltensregulation ist.

Und hier noch einmal. Farb et al. (2012) konnten zeigen, dass Achtsamkeitstraining die neuronale Verarbeitung interozeptiver Signale verändert. Nach dem Training richteten die Teilnehmenden ihre Aufmerksamkeit stärker auf innere Körpersignale, was sich in einer erhöhten Aktivität der anterioren dysgranulären Insula zeigte, einer Hirnregion, die Körperempfindungen mit dem aktuellen Kontext und bewusster Wahrnehmung verknüpft. Gleichzeitig veränderte sich die funktionelle Verbindung zwischen der posterioren Insula, die primäre Körpersignale verarbeitet, und dem dorsomedialen präfrontalen Cortex, der an Selbstreflexion und gedanklicher Bewertung beteiligt ist. Die Autoren interpretieren dies dahingehend, dass Achtsamkeit die Verarbeitung innerer Körpersignale stärkt und diese weniger durch kognitive Bewertungen überlagert werden. Dadurch gewinnt die Interozeption an Einfluss auf das bewusste Erleben und die Wahrnehmung des eigenen Körpers.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Trainings, die die Aufmerksamkeitslenkung und die Wahrnehmung innerer Körpersignale fördern, die Effizienz der Insula und der mit ihr verbundenen neuronalen Netzwerke bei der Verarbeitung interozeptiver Informationen verbessern. Bislang gibt es jedoch keine Studien, die den Zusammenhang zwischen Aufmerksamkeit und interozeptiver Verarbeitung bei gesunden Menschen oder bei Personen mit Suchterkrankungen direkt untersucht haben.

In wenigen Worten:

Achtsamkeit —> Interozeption (+) —> Inhibition (+) —> Impulsivität (-)

Interozeption, Sucht und Stress

Stress beschreibt grundsätzlich die Reaktion der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HPA-Achse) auf die Wahrnehmung, Bewertung und Bewältigung schädlicher, bedrohlicher oder belastender innerer oder äußerer Anforderungen. Ihr übergeordnetes Ziel besteht darin, die Homöostase, also das innere Gleichgewicht des Organismus, aufrechtzuerhalten (Selye, 1956). Auch chronischer Stress scheint die Interozeption auf struktureller Ebene zu beeinflussen. Ansell et al. (2012) untersuchten 103 gesunde Erwachsene und fanden, dass eine größere lebenslange Belastung durch belastende Ereignisse mit einem geringeren Volumen der Insula einherging. Besonders deutlich zeigte sich dieser Zusammenhang bei Menschen, die sowohl viele belastende Lebenserfahrungen als auch aktuell hohen chronischen Stress berichteten. Neben der Insula waren auch präfrontale Hirnregionen und der anteriore cinguläre Cortex betroffen. Das sind Netzwerke, die gemeinsam an der Wahrnehmung innerer Körpersignale, der Emotionsregulation, der Impulskontrolle und der Selbstregulation beteiligt sind. Die Autoren schlussfolgern, dass wiederholter Stress die Struktur dieser Hirnregionen langfristig verändern kann und dadurch möglicherweise die Anfälligkeit für Depressionen, Suchterkrankungen und andere stressbedingte psychische Störungen erhöht. Aus Sicht der Interozeption ist dieser Befund besonders bedeutsam. Die Insula gilt als das zentrale Integrationszentrum für innere Körpersignale. Wenn anhaltender oder wiederholter Stress mit einer geringeren grauen Substanz in der Insula einhergeht, könnte dies bedeuten, dass nicht nur die Stressregulation selbst beeinträchtigt wird, sondern auch die Fähigkeit, innere Zustände präzise wahrzunehmen und für eine adaptive Selbstregulation zu nutzen. Mit anderen Worten. Chronischer Stress hinterlässt möglicherweise Spuren genau in dem Hirnnetzwerk, das uns hilft, den eigenen Körper wahrzunehmen und angemessen auf seine Signale zu reagieren.

Ein zentraler Beitrag zum Verständnis der Beziehung zwischen Stress und Sucht stammt von Rajita Sinha (2008). In ihrer Übersichtsarbeit zeigt sie, dass Stress nicht nur ein Auslöser für Suchtentwicklung und Rückfälle ist, sondern dass regelmäßiger und chronischer Drogenkonsum gleichzeitig die Stresssysteme des Körpers nachhaltig verändert. Es entsteht ein Teufelskreis. Anhaltender Stress erhöht die Wahrscheinlichkeit, zu Suchtmitteln zu greifen, während wiederholter Substanzkonsum die Regulation der Stresssysteme, insbesondere der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HPA-Achse), des autonomen Nervensystems und weiterer Stressnetzwerke, zunehmend beeinträchtigt. Dadurch reagieren Betroffene empfindlicher auf Belastungen, erleben häufiger Craving und haben ein höheres Rückfallrisiko. Sinha beschreibt Sucht deshalb nicht nur als Störung des Belohnungssystems, sondern ebenso als Störung der Stressregulation. Aus dieser Perspektive wird deutlich, warum wirksame Suchtbehandlung nicht allein auf Abstinenz abzielen sollte, sondern auch die Fähigkeit fördern muss, Stress wahrzunehmen, zu regulieren und ohne den Griff zur Substanz zu bewältigen. Ein besonders wichtiger Befund von Sinha und Li (2007) ist, dass Stress und drogenbezogene Hinweisreize (Cues) weitgehend dieselben neuronalen Netzwerke aktivieren, die für Emotionen, Motivation und die Verarbeitung innerer Körperzustände verantwortlich sind. Besonders auffällig ist dabei die posteriore Insula, eine Hirnregion, die als primärer sensorischer Kortex für innere Körpersignale gilt. Während stress- oder drogenbezogener Craving-Zustände zeigte sich eine erhöhte Aktivierung der posterioren Insula, die mit einer größeren Anfälligkeit für spätere Rückfälle verbunden war. Gemeinsam mit Veränderungen im medialen präfrontalen Cortex, dem anterioren und posterioren cingulären Cortex sowie dem Striatum könnte diese Aktivität als neuronaler Marker für das Rückfallrisiko dienen.

Aus Sicht der Interozeption ist dieser Befund besonders aufschlussreich. Die posteriore Insula verarbeitet kontinuierlich Signale aus dem Körper, etwa Herzschlag, Atmung, Muskelspannung oder viszerale Empfindungen und bildet damit die Grundlage unseres momentanen Körperzustands. Werden diese Körpersignale im Kontext von Stress oder drogenassoziierten Reizen verarbeitet, können sie intensive Craving-Zustände hervorrufen und den Drang zum Substanzkonsum verstärken. Mit anderen Worten. Rückfälle beginnen möglicherweise nicht primär mit einem bewussten Gedanken, sondern mit einer veränderten Wahrnehmung des eigenen Körperzustands. Stress verändert das interozeptive Erleben, die posteriore Insula kodiert diese Veränderungen, und das Gehirn interpretiert sie, aufgrund früherer Lernerfahrungen, als Bedürfnis nach der Substanz. Dadurch wird verständlich, warum Verfahren, die die Wahrnehmung und Regulation innerer Körpersignale fördern, wie Achtsamkeit oder interozeptives Training, das Rückfallrisiko senken könnten. Sie unterbrechen die automatische Verbindung zwischen belastenden Körperzuständen und dem Impuls zum Konsum.

In wenigen Worten:

Chronischer Stress (+) —> Interozeption und Insula (-) —> Craving (+) —> Rückfall

Interozeption, Sucht und Belohnung / Vorhersagefehler

Jetzt kommen wir an einem Punkt an, der mich sehr interessiert. Die Forschung Belohnungen und dem “prediction error”. Belohnung ist ein komplexes Konstrukt, das sowohl ein subjektives Erleben als auch eine Handlung umfasst. Zu den Bestandteilen von Belohnung gehören zum einen die hedonischen Aspekte, also das Ausmaß, in dem ein Reiz als angenehm oder lustvoll erlebt wird, und zum anderen die motivationalen Anreizaspekte, also das Ausmaß, in dem ein Reiz dazu motiviert, aktiv auf ihn zuzugehen und ihn zu erlangen (Berridge & Robinson, 2003). Paulus (2007) vertritt die These, dass Interozeption eine grundlegende Rolle für beide Komponenten von Belohnung spielt, sowohl für das subjektive Erleben von Lust (Liking) als auch für die Motivation, eine Belohnung anzustreben (Wanting). Die zentrale Argumentation lautet, dass Belohnung nicht allein durch äußere Reize oder das dopaminerge Belohnungssystem entsteht, sondern entscheidend davon abhängt, in welchem inneren körperlichen Zustand sich ein Mensch befindet. Ob Nahrung, soziale Nähe oder eine Droge als belohnend erlebt werden, wird demnach wesentlich durch die Signale bestimmt, die aus dem Körper über die Insula verarbeitet werden. Die Insula integriert Informationen über Hunger, Durst, Herzschlag, Atmung oder andere viszerale Zustände und verknüpft sie mit emotionalen, motivationalen und kognitiven Prozessen. Dadurch entsteht nicht nur das Gefühl von Lust, sondern auch der Antrieb, eine bestimmte Belohnung aufzusuchen. Paulus argumentiert deshalb, dass die Interozeption, nicht allein das ventrale Striatum, das zentrale neuronale Substrat belohnungsbezogener Prozesse darstellt. Aus dieser Perspektive sind Craving und Belohnung keine isolierten Funktionen des Dopaminsystems, sondern Ausdruck der fortlaufenden Bewertung des aktuellen Körperzustands mit dem Ziel, die Homöostase wiederherzustellen oder aufrechtzuerhalten.

Die Studie von Burke und Tobler (2011) erweitert das klassische Verständnis von Belohnung um einen wichtigen Aspekt. Die Autoren zeigen, dass die Insula nicht nur auf die Höhe einer erwarteten Belohnung reagiert, sondern auch darauf, wie diese Belohnung verteilt ist. In ihrem Experiment war der durchschnittlich zu erwartende Gewinn in allen Bedingungen identisch. Was sich unterschied, war die Verteilung der möglichen Gewinne. In einer Bedingung gab es viele kleine Gewinne und nur selten einen größeren Gewinn, in einer anderen war die Verteilung gleichmäßiger. Obwohl der erwartete Mittelwert derselbe blieb, reagierte die Insula unterschiedlich stark. Insbesondere eine Verteilung mit vielen kleinen Belohnungsmöglichkeiten führte zu einer stärkeren Aktivierung der Insula. Die Insula kodiert demnach nicht nur den erwarteten Nutzen einer Belohnung, sondern auch die Unsicherheit und Struktur, mit der Belohnungen auftreten. Die Ergebnisse sprechen dafür, dass die Insula Belohnung nicht als abstrakten ökonomischen Wert verarbeitet, sondern als körperlich bedeutsames Ereignis. Sie bewertet fortlaufend, wie wahrscheinlich, wie unsicher und wie attraktiv eine mögliche Belohnung im Hinblick auf den aktuellen Körperzustand ist. Die Insula scheint weniger zu fragen „Wie groß ist die Belohnung?“ als vielmehr „Was bedeutet diese Belohnung für meinen momentanen Zustand und lohnt es sich, dafür aktiv zu werden?“ Dieses Modell passt sehr gut zu Paulus' Theorie, nach der Belohnung aus der Integration äußerer Reize mit inneren Körpersignalen entsteht. Die Insula berechnet demnach nicht einfach den Wert einer Belohnung, sondern ihren interozeptiven Bedeutungsgehalt, also wie relevant sie für die Homöostase und die Bedürfnisse des Organismus ist. Drogenassoziierte Reize besitzen häufig keine außergewöhnlich hohe objektive Belohnung mehr. Dennoch werden sie von der Insula als hoch bedeutsam bewertet, weil sie mit einem bestimmten Körperzustand, etwa Entzug, Stress oder Craving, verknüpft sind. Die Belohnung liegt dann nicht mehr primär in der Substanz selbst, sondern in der Erwartung einer Veränderung des inneren Körperzustands. Dadurch wird verständlich, warum bereits kleine Hinweisreize oder die bloße Aussicht auf Konsum eine starke Aktivierung der Insula und intensives Craving auslösen können. Die Insula bewertet nicht nur den erwarteten Gewinn, sondern dessen Bedeutung für den aktuellen interozeptiven Zustand des Körpers.

Die Studie von Cousijn et al. (2013) ist besonders interessant, weil sie nicht nur einen Querschnittsunterschied zwischen Cannabiskonsumierenden und Nichtkonsumierenden untersucht, sondern prospektiv fragt, welche neuronalen Prozesse zukünftigen Konsum vorhersagen können. Cousijn et al. (2013) untersuchten, ob individuelle Unterschiede in Entscheidungsprozessen und Belohnungsverarbeitung vorhersagen können, wie sich Cannabiskonsum über die Zeit verändert. In einer fMRT-Studie zeigten regelmäßige Cannabiskonsumierende während einer Belohnungsaufgabe eine veränderte Verarbeitung von Belohnungsreizen. Besonders auffällig war eine erhöhte Aktivierung der Insula bei der Verarbeitung von Belohnungen. Die Autoren interpretieren diese verstärkte Insula-Reaktion als Hinweis darauf, dass Belohnungsreize bei Cannabiskonsumierenden eine größere subjektive Bedeutung erhalten können. Gleichzeitig zeigte sich, dass Unterschiede in der Entscheidungsregulation und der Verarbeitung von Belohnungen mit zukünftigen Veränderungen des Cannabiskonsums zusammenhingen. Die Ergebnisse sprechen dafür, dass Sucht nicht nur durch ein verstärktes Verlangen nach der Substanz entsteht, sondern auch durch eine veränderte Bewertung von Reizen, die mit Belohnung und Motivation verbunden sind.

Während einige Studien bei Cannabiskonsumierenden eine erhöhte Reaktion der Insula auf Belohnungsreize gefunden haben, berichten andere Untersuchungen über eine verringerte Aktivität dieser Hirnregion bei negativen Erfahrungen. Nestor et al. (2010) untersuchten, wie Cannabiskonsumierende auf Verluste und die Vermeidung von Verlusten reagieren. Dabei zeigte sich eine geringere Aktivierung der linken Insula, wenn die Teilnehmenden über einen finanziellen Verlust informiert wurden oder die Möglichkeit bestand, einen Verlust zu vermeiden. Die Insula spielt eine wichtige Rolle dabei, bedeutsame Körper- und Gefühlszustände zu erkennen – beispielsweise Enttäuschung, Anspannung oder die Motivation, eine negative Konsequenz zu vermeiden. Eine abgeschwächte Reaktion könnte deshalb bedeuten, dass negative Folgen weniger stark emotional und körperlich wahrgenommen werden. Dies könnte bei Suchtverhalten eine wichtige Rolle spielen: Wenn Verluste, Risiken oder langfristige Konsequenzen weniger intensiv verarbeitet werden, können unmittelbare Belohnungen stärker in den Vordergrund treten. Die Fähigkeit, aus negativen Erfahrungen zu lernen und Verhalten entsprechend anzupassen, kann dadurch beeinträchtigt werden.

Addicott et al. (2012) untersuchten eine sehr interessante Frage. Verändert sich die Verarbeitung von Belohnungen im Gehirn abhängig davon, ob ein Raucher gerade gesättigt ist oder sich in einem Zustand des Nikotinentzugs befindet? Die Forschenden verglichen Raucher nach etwa 24 Stunden Abstinenz mit demselben Personenkreis nach kürzlich erfolgtem Rauchen („satiated“). Während einer Entscheidungsaufgabe mit möglichen Geldgewinnen zeigte sich, dass der Zustand des Körpers einen deutlichen Einfluss auf die Aktivität von Belohnungsnetzwerken hatte. Besonders die Insula reagierte stärker, wenn die Personen im Entzug waren. Sowohl während der Entscheidungsfindung als auch während der Erwartung einer Belohnung zeigte sich eine erhöhte Aktivierung der Insula und weiterer frontaler Kontrollregionen im abstinenten Zustand. Aus Sicht der Interozeption ist dieser Befund besonders bedeutsam, weil er zeigt, dass Belohnungsverarbeitung nicht unabhängig vom aktuellen Körperzustand funktioniert. Die gleiche Belohnung, beispielsweise ein möglicher Geldgewinn, wird vom Gehirn unterschiedlich bewertet, je nachdem, ob der Körper sich in einem ausgeglichenen Zustand befindet oder ob ein Mangelzustand besteht. Im Nikotinentzug registriert der Organismus einen Zustand der Dysregulation, und die Insula scheint diese innere Veränderung stärker in die Bewertung von Reizen einzubeziehen. Die erhöhte Aktivität könnte widerspiegeln, dass Belohnungsreize in diesem Zustand eine größere Bedeutung erhalten, weil das Gehirn verstärkt nach Möglichkeiten sucht, den aktuellen Zustand zu verändern oder zu regulieren. Für die Suchtforschung bedeutet dies. Craving entsteht nicht allein durch die Attraktivität einer Substanz, sondern durch das Zusammenspiel zwischen einem äußeren Reiz und einem inneren Körperzustand. Die Insula fungiert dabei als Vermittler zwischen Körper und Motivation. Sie übersetzt Veränderungen wie Entzug, Anspannung oder Bedürfniszustände in eine erhöhte Bedeutung bestimmter Reize. Dadurch kann verständlich werden, warum dieselbe Zigarette in unterschiedlichen Situationen unterschiedlich „wertvoll“ erscheint. Nicht die Substanz allein erzeugt das Verlangen, sondern die Kombination aus gelerntem Belohnungswert und dem aktuellen interozeptiven Zustand des Körpers.

Schultz, Dayan und Montague (1997) entwickelten mit dem Konzept des Reward Prediction Error eine neue Perspektive auf Belohnungsverarbeitung. Dopamin dient demnach nicht primär als Signal für „Lust“, sondern als Lernsignal, das anzeigt, ob eine Erfahrung besser oder schlechter war als erwartet. Tritt eine unerwartete Belohnung ein, steigt die Aktivität dopaminerger Nervenzellen an (positiver Vorhersagefehler). Wird eine erwartete Belohnung hingegen nicht erreicht, sinkt ihre Aktivität (negativer Vorhersagefehler). Wenn eine Belohnung vollständig vorhersehbar geworden ist, reagieren die Dopaminneurone kaum noch. Das Gehirn nutzt diese Abweichungen zwischen Erwartung und Realität, um zukünftige Entscheidungen anzupassen und Reize mit einem Belohnungswert zu versehen. Sucht lässt sich nicht nur als Störung des Belohnungssystems verstehen, sondern auch als Störung der Interozeption und Stressregulation. Die Insula verbindet innere Körpersignale mit Motivation und Verhalten. Bei Sucht können Stress, Entzug und gelernte Belohnungserwartungen dazu führen, dass bestimmte Reize eine übermäßige Bedeutung erhalten und Craving auslösen. Gleichzeitig können negative Konsequenzen oder Verlusterfahrungen weniger stark verarbeitet werden. Interozeption spielt somit eine zentrale Rolle dabei, wie der Körperzustand bewertet wird und ob automatische Impulse in bewusstes Verhalten übersetzt werden.

Eine zentrale Rolle im Verständnis von Belohnungslernen spielt der sogenannte Reward Prediction Error. Das ist die Abweichung zwischen dem, was wir erwarten, und dem, was tatsächlich geschieht (Schultz et al., 1997). Das Gehirn nutzt diese Differenz, um zukünftige Erwartungen anzupassen. Erhalten wir mehr als erwartet, entsteht ein positiver Vorhersagefehler und das Ereignis wird stärker mit Belohnung verknüpft. Bleibt eine erwartete Belohnung aus, entsteht ein negativer Vorhersagefehler, der signalisiert, dass eine Erwartung korrigiert werden muss. Jensen et al. (2007) konnten zeigen, dass dabei unterschiedliche neuronale Systeme beteiligt sind. Während belohnende Vorhersagefehler stärker mit Regionen verbunden waren, die Annäherung und Motivation unterstützen, zeigte die anteriore Insula eine stärkere Aktivierung bei aversiven Vorhersagefehlern, also wenn eine erwartete positive Erfahrung ausblieb oder eine negative Erfahrung eintrat. Die Insula scheint somit eine wichtige Rolle dabei zu spielen, die Bedeutung unerwarteter negativer Zustände zu markieren und diese mit dem aktuellen Körperzustand zu verknüpfen.

Diese Funktion der Insula ist für die Suchtforschung besonders bedeutsam. Die Insula verarbeitet nicht nur äußere Ereignisse, sondern integriert kontinuierlich Informationen aus dem Körper, beispielsweise Anspannung, Unruhe, Entzugssymptome oder Stress. Ein negativer Prediction Error kann deshalb nicht nur eine kognitive Enttäuschung sein, sondern auch als körperlich belastender Zustand erlebt werden. Bei Suchterkrankungen kann sich dieses System verändern. Die Abwesenheit der Substanz oder ein stressbedingter Zustand wird als besonders aversiv erlebt, während die Aussicht auf Konsum eine starke positive Erwartung erzeugt. Dadurch entsteht eine Verschiebung der Bewertung. Die Substanz erhält eine überhöhte Bedeutung, weil sie nicht nur Belohnung verspricht, sondern auch die Beseitigung eines unangenehmen Körperzustands. Aus dieser Perspektive ist Craving nicht einfach ein „Wunsch nach einer Substanz“, sondern eine Vorhersage des Gehirns darüber, wie sich der eigene Körperzustand durch Konsum verändern könnte. Die Insula spielt dabei eine Schlüsselrolle, weil sie die Verbindung zwischen Erwartung, Körpergefühl und Motivation herstellt. Ein Mensch mit Sucht erlebt daher nicht nur einen Gedanken wie „Ich möchte konsumieren“, sondern häufig einen stark verkörperten Zustand. Spannung, Unruhe oder ein Gefühl von Mangel, verbunden mit der Erwartung, dass die Substanz diesen Zustand korrigieren kann. Der Prediction Error verstärkt dabei Lernprozesse. Je größer die erwartete Veränderung des inneren Zustands, desto stärker kann die Verbindung zwischen Reiz, Körpergefühl und Verhalten werden.

In wenigen Worten:

Körperzustand —> Interozeption —> Bewertung —> Prediction Error —> Lernen —> Verhalten
Erwartung ≠ Realität —> Prediction Error —> Anpassung des Verhaltens
Stress/Entzug —> veränderter Körperzustand —> Interozeption —> erhöhte Belohnungsbedeutung —> Craving —> Verhalten

Interozeption, Sucht und Konditionierung

Baker und Kollegen (2004) entwickelten ein Modell, das die Bedeutung der Interozeption für Suchterkrankungen verdeutlicht. Sie argumentieren, dass Menschen mit einer Suchterkrankung im späteren Verlauf häufig nicht mehr primär konsumieren, um Lust zu erleben, sondern um belastende innere Zustände wie Entzug, Stress, Anspannung oder ein diffuses Gefühl des Unwohlseins zu beenden. Diese Zustände werden zunächst interozeptiv wahrgenommen, als feine Veränderungen des eigenen Körperzustands, etwa innere Unruhe, Anspannung oder ein Gefühl von Mangel. Das Gehirn lernt mit der Zeit, diese Körpersignale als Hinweis darauf zu interpretieren, dass die Substanz benötigt wird. Gleichzeitig werden äußere Reize wie bestimmte Orte, Menschen oder Situationen mit diesen Körperzuständen verknüpft. Schließlich genügt oft schon ein solcher Hinweisreiz, um dieselben interozeptiven Zustände und das damit verbundene Craving auszulösen. Aus dieser Perspektive entsteht Sucht nicht allein durch die Suche nach Belohnung, sondern durch einen erlernten Regelkreis zwischen Körperzustand, Erwartung und Verhalten. Die Droge wird zum vermeintlichen Mittel, um einen als unangenehm erlebten inneren Zustand zu regulieren. Aus Sicht der Interozeption bedeutet dies: Craving beginnt häufig nicht mit einem bewussten Gedanken, sondern mit einer Veränderung des Körperzustands. Erst anschließend interpretiert das Gehirn diese Körpersignale, auf Grundlage früherer Lernerfahrungen, als Bedürfnis nach der Substanz.

In wenigen Worten:

Interozeptiver Mangelzustand —> Craving —> Konsum —> kurzfristige Erleichterung —> erneutes Lernen
Körperzustand + Hinweisreiz —> Craving —> Konsum
Interozeption + Lernerfahrung = Craving

Interozeption, Sucht and Cue Reactivity (Reaktivität auf Hinweisreize)

Die Meta-Analyse von Engelmann et al. (2012) zeigt, dass drogenassoziierte Reize zuverlässig genau jene Hirnnetzwerke aktivieren, die an der Verarbeitung von Körpersignalen, Aufmerksamkeit und Motivation beteiligt sind. Die Autoren fassten elf fMRT-Studien mit insgesamt 216 Rauchenden zusammen und fanden, dass Zigarettenreize im Vergleich zu neutralen Reizen konsistent eine stärkere Aktivierung der Insula, des anterioren cingulären Cortex, präfrontaler Regionen und des dorsalen Striatums auslösen. Darüber hinaus wurden auch visuelle Areale und der Precuneus aktiviert, was darauf hindeutet, dass suchtrelevante Hinweisreize automatisch mehr Aufmerksamkeit auf sich ziehen. Aus Sicht der Interozeption ist vor allem die Aktivierung der Insula von Bedeutung. Die Autoren verweisen darauf, dass die Insula innere Körpersignale verarbeitet und deshalb wahrscheinlich daran beteiligt ist, die körperlichen Reaktionen hervorzurufen, die beim Anblick eines suchtrelevanten Reizes entstehen. Ein Bild einer Zigarette oder der Geruch von Rauch ist demnach nicht einfach ein äußerer Reiz. Aufgrund früherer Lernerfahrungen wird er mit interozeptiven Zuständen wie Entspannung, Belohnung oder der Linderung von Entzugssymptomen verknüpft. Dadurch kann der Hinweisreiz allein bereits Veränderungen im Körper hervorrufen, die subjektiv als Craving erlebt werden. Interessanterweise fanden die Autoren außerdem Hinweise darauf, dass diese Reaktionen bei Menschen im Nikotinentzug noch ausgeprägter sind, was den Einfluss des aktuellen Körperzustands auf die Cue-Reaktivität unterstreicht.

Die Quintessenz der Studie in wenigen Worten:

Hinweisreiz —> Interozeption —> Craving —> Konsum

Luijten et al. (2011) untersuchten, wie sich Nikotinentzug auf die Reaktion des Gehirns auf suchtrelevante Hinweisreize auswirkt. Dazu verglichen sie Raucher, die vor der Untersuchung längere Zeit nicht geraucht hatten, mit Rauchern, die kurz zuvor eine Zigarette konsumiert hatten. Das Ergebnis war eindeutig. Bei den abstinenten Rauchern reagierte die Insula deutlich stärker auf Zigarettenbilder als bei den nicht abstinenten Rauchern. Mit anderen Worten. Derselbe Hinweisreiz erhielt eine wesentlich größere Bedeutung, wenn sich der Körper im Zustand des Entzugs befand. Aus Sicht der Interozeption ist dieser Befund besonders aufschlussreich. Die Insula bewertet einen äußeren Reiz nicht unabhängig vom Organismus, sondern immer im Kontext des aktuellen Körperzustands. Befindet sich der Körper im Mangel oder Entzug, werden drogenassoziierte Reize als besonders relevant eingestuft und lösen eine stärkere neuronale und subjektive Reaktion aus. Die Studie zeigt damit eindrucksvoll, dass Cue-Reaktivität nicht allein von äußeren Reizen abhängt, sondern entscheidend durch den inneren Zustand des Körpers beeinflusst wird.

In wenigen Worten:

Entzug —> Interozeption (+) —> Insula-Aktivität (+) —> Cue-Reaktivität (+) —> Craving (+)

Die Studie von Goudriaan et al. (2010) liefert einen wichtigen Hinweis darauf, dass die Stärke der Nikotinabhängigkeit beeinflusst, wie intensiv die Insula auf suchtrelevante Hinweisreize reagiert. Die Autoren verglichen starke Raucher, problematische Glücksspieler und gesunde Kontrollpersonen während einer fMRT-Untersuchung, in der suchtrelevante und neutrale Bilder gezeigt wurden. Auf den ersten Blick fanden sich zwischen allen Rauchern und den Kontrollpersonen keine deutlichen Unterschiede in der Hirnaktivität. Ein differenzierter Blick zeigte jedoch ein anderes Bild: Raucher mit einer stärkeren Nikotinabhängigkeit (gemessen mit dem Fagerström-Test) wiesen bei der Betrachtung von Zigarettenbildern eine deutlich stärkere Aktivierung der Insula, des ventromedialen präfrontalen Cortex und des rostralen anterioren cingulären Cortex auf als Raucher mit einer geringeren Abhängigkeit.

Für die Interozeptionsforschung ist dieser Befund besonders bedeutsam. Die Insula gilt als das zentrale Integrationszentrum für innere Körpersignale. Dass ihre Aktivität mit dem Schweregrad der Abhängigkeit zunimmt, spricht dafür, dass suchtrelevante Hinweisreize bei stärker abhängigen Menschen eine intensivere interozeptive Bedeutung erhalten. Der Anblick einer Zigarette wird nicht nur erkannt, sondern löst offenbar eine stärkere Reaktivierung jener Körperzustände aus, die in der Vergangenheit wiederholt mit dem Rauchen verbunden waren, etwa Entspannung, die Linderung von Entzug oder das Nachlassen innerer Anspannung. Der Hinweisreiz gewinnt dadurch an motivationaler Kraft, weil er nicht nur eine Erinnerung an die Zigarette darstellt, sondern die Erwartung einer Veränderung des eigenen Körperzustands aktiviert. Bemerkenswert ist außerdem, dass die Autoren nicht nur die Insula, sondern ein ganzes frontolimbisches Netzwerk fanden, das mit zunehmender Abhängigkeit stärker reagierte. Dazu gehören Regionen, die an Motivation, Emotionsregulation, Entscheidungsfindung und der Bewertung von Reizen beteiligt sind. Die Insula scheint dabei eine Schlüsselfunktion einzunehmen. Sie verbindet die Wahrnehmung des aktuellen Körperzustands mit der motivationalen Bedeutung des Hinweisreizes und beeinflusst dadurch, wie stark Craving erlebt wird und wie wahrscheinlich ein Konsumverhalten ausgelöst wird.

Im Zusammenhang mit den zuvor besprochenen Arbeiten von Baker, Paulus, Addicott und Luijten ergibt sich ein stimmiges Bild. Je stärker die Abhängigkeit ausgeprägt ist, desto stärker scheinen äußere Hinweisreize mit inneren Körperzuständen verschmolzen zu sein. Der Hinweisreiz löst dann nicht nur eine Erinnerung aus, sondern reaktiviert einen gesamten interozeptiven Zustand, der den Konsum als naheliegende Lösung erscheinen lässt. Dies könnte erklären, warum Menschen mit einer stärkeren Abhängigkeit oft schon durch den bloßen Anblick einer Zigarette oder einer vertrauten Konsumsituation intensives Craving erleben.

In wenigen Worten:

Schwere der Abhängigkeit —> Insula-Aktivität (+) —> interozeptive Bedeutung des Hinweisreizes (+) —> Craving (+) —> Konsum (+)

Luo et al. (2012) untersuchten, wie sich die Reaktion des Gehirns auf drogenbezogene Hinweisreize während einer längeren Abstinenz verändert. Dazu verglichen sie ehemalige Heroinabhängige, die unterschiedlich lange abstinent waren, mit gesunden Kontrollpersonen. Während der Betrachtung heroinbezogener Bilder zeigten die abstinenten Personen zunächst eine deutliche Aktivierung von Hirnregionen, die an Motivation, Gedächtnis, Emotion und Körperwahrnehmung beteiligt sind, darunter insbesondere die Insula, der anteriore cinguläre Cortex und präfrontale Netzwerke. Bemerkenswert war jedoch, dass diese Aktivierungen mit zunehmender Dauer der Abstinenz allmählich abnahmen. Je länger die Abstinenz anhielt, desto schwächer reagierte insbesondere die Insula auf drogenbezogene Hinweisreize. Die Autoren interpretieren dies als Hinweis darauf, dass die erlernte neuronale Reaktion auf Suchtreize im Laufe der Zeit abgeschwächt werden kann und damit möglicherweise auch das Rückfallrisiko sinkt.

Aus Sicht der Interozeption ist dieser Befund besonders bedeutsam. Ein drogenbezogener Hinweisreiz, etwa ein Bild einer Spritze, der Geruch von Zigaretten oder der Anblick einer Bierflasche, ist nicht einfach ein äußerer Reiz. Durch wiederholte Lernerfahrungen aktiviert er einen gesamten interozeptiven Zustand. Frühere Körperempfindungen wie Entspannung, Erleichterung, Entzug oder Craving werden gewissermaßen im Körper „wieder wachgerufen“. Die Insula spielt dabei eine Schlüsselrolle, weil sie diese inneren Körpersignale verarbeitet und mit Erinnerungen, Emotionen und Motivation verknüpft. Der Hinweisreiz verändert somit nicht nur die Aufmerksamkeit, sondern den gesamten inneren Zustand des Organismus. Genau dieser verkörperte Zustand wird subjektiv als Verlangen oder Craving erlebt. Dass die Aktivierung der Insula mit längerer Abstinenz nachlässt, spricht dafür, dass auch diese gelernte Verbindung zwischen Hinweisreiz und Körperzustand allmählich abgeschwächt werden kann. Abstinenz bedeutet demnach nicht nur, keine Substanz mehr zu konsumieren, sondern auch, dass der Körper lernt, auf frühere Suchtreize immer weniger mit interozeptiver Alarmbereitschaft zu reagieren.

In wenigen Worten:

Hinweisreiz —> interozeptiver Zustand —> Insula —> Craving
bei Abstinenz: Abstinenz —> Insula-Reaktivität (-) —> interozeptive Reaktivierung (-) —> Craving (-) —> Rückfallrisiko (-)

Ein paar Worte zu Substanzen

Es stellt sich nun die Frage, welche Rolle die Insula und die Interozeption bei Menschen mit Substanzkonsumstörungen hat. Bisher haben wir uns angesehen, welche Rolle die Interozeption spielt. Dennoch legen Untersuchungen zur Cue-Reaktivität nahe, dass Drogenkonsumierende eine veränderte interozeptive Verarbeitung aufweisen könnten. Garavan (2010) argumentiert, dass Craving (Suchtdruck) als Ausdruck der allgemeinen Funktion der anterioren Insula verstanden werden kann, interozeptive Signale zu integrieren und daraus bewusste subjektive Gefühlszustände zu erzeugen. Analog zu Hunger oder Durst entsteht Craving demnach nicht allein durch drogenassoziierte Umweltreize, sondern aus dem Zusammenspiel externer Hinweisreize mit dem aktuellen inneren Körperzustand. Die Stärke des Cravings wird dabei sowohl durch Veränderungen des interozeptiven Zustands, etwa infolge von Entzug oder Sättigung, als auch durch Top-down-Prozesse wie Aufmerksamkeit, Erwartungen und kognitive Bewertungen moduliert. Die anteriore Insula fungiert somit als Integrationszentrum, das körperliche und kognitive Informationen zu einem bewussten Erleben des Suchtdrucks verbindet. Diese Annahme wird durch die Studie von Wang et al. (2007) gestützt. Die Autoren untersuchten chronische Raucher sowohl im gesättigten Zustand als auch nach mindestens zwölf Stunden Nikotinabstinenz, wobei die Hirnaktivität im Ruhezustand ohne rauchbezogene Hinweisreize erfasst wurde. Ziel war es, die neuronalen Korrelate eines abstinenzbedingten, also nicht durch äußere Reize ausgelösten Cravings zu untersuchen. Die Ergebnisse zeigten, dass die subjektive Stärke des Suchtdrucks mit einer erhöhten Aktivität in einem Netzwerk aus anteriorer cingulärer Kortex, orbitofrontalem Kortex, ventralem Striatum, Amygdala, Hippocampus, Thalamus und insbesondere der rechten Insula zusammenhing (Wang et al., 2007). Die Autoren interpretieren diesen Zusammenhang als Hinweis darauf, dass die Insula an der bewussten Wahrnehmung interozeptiver Signale beteiligt ist und körperliche Entzugssymptome in das subjektive Erleben von Craving übersetzt. Bemerkenswert ist dabei, dass diese Aktivierung ohne drogenassoziierte Umweltreize beobachtet wurde. Das spricht dafür, dass Suchtdruck nicht ausschließlich durch äußere Hinweisreize ausgelöst wird, sondern ebenso aus Veränderungen des inneren Körperzustands entstehen kann. Damit liefert die Studie eine wichtige empirische Grundlage für Garavans (2010) Annahme, dass Craving wesentlich auf der interozeptiven Verarbeitung körperlicher Zustände beruht.

Besonders eindrucksvoll wird die Bedeutung der Insula durch eine Läsionsstudie von Naqvi et al. (2007). Die Autoren untersuchten Raucher, die infolge eines Schlaganfalls umschriebene Hirnläsionen erlitten hatten. Während Läsionen in anderen Hirnregionen das Rauchverhalten kaum beeinflussten, berichteten zahlreiche Patienten mit einer Schädigung der Insula von einer überraschend mühelosen Rauchentwöhnung. Sie hörten häufig unmittelbar nach dem Schlaganfall auf zu rauchen, verspürten kaum oder gar kein Verlangen nach Zigaretten und beschrieben ihr Aufhören als nahezu selbstverständlich. Einige Patienten berichteten sogar, sie hätten ihren „Körper vergessen“, wenn sie an das Rauchen dachten oder empfanden den Drang zu rauchen schlicht nicht mehr. Naqvi et al. schlossen daraus, dass die Insula für das bewusste Erleben des Suchtdrucks notwendig ist und eine zentrale Rolle bei der Aufrechterhaltung der Nikotinabhängigkeit spielt. Die Autoren schlagen vor, dass die Insula die während des Nikotinentzugs auftretenden interozeptiven Signale, beispielsweise innere Unruhe, vegetative Veränderungen oder das Gefühl eines körperlichen Mangels, repräsentiert und diese mit den im Gedächtnis gespeicherten angenehmen Wirkungen des Rauchens verknüpft. Erst durch diese Integration entsteht das bewusste Erleben des Cravings. Fällt die Funktion der Insula aus, bleiben zwar Gewohnheiten und Erinnerungen an das Rauchen erhalten, die körperlich empfundene Dringlichkeit, eine Zigarette rauchen zu müssen, scheint jedoch weitgehend zu verschwinden. Die Studie liefert damit einen der bislang stärksten Hinweise darauf, dass Craving nicht allein als kognitives Verlangen verstanden werden kann, sondern wesentlich auf der interozeptiven Repräsentation körperlicher Zustände beruht. Zusammengenommen zeichnen die Arbeiten von Garavan (2010), Wang et al. (2007) und Naqvi et al. (2007) ein konsistentes Bild. Während Garavan die Insula theoretisch als Integrationszentrum interozeptiver Signale beschreibt und Wang et al. zeigen, dass ihre Aktivität eng mit der Intensität des subjektiven Suchtdrucks zusammenhängt, liefert die Läsionsstudie von Naqvi et al. den bislang überzeugendsten Hinweis auf ihre kausale Bedeutung. Die Insula scheint nicht lediglich an Craving beteiligt zu sein, sondern wesentlich dazu beizutragen, dass körperliche Entzugssignale überhaupt als bewusstes Verlangen nach der Substanz erlebt werden. Erst durch diese interozeptive Repräsentation entsteht jenes subjektive Gefühl des „Ich muss jetzt konsumieren“, das für viele Betroffene den Kern des Suchtdrucks bildet.

Diese Annahme wird auch durch Untersuchungen zur Cue-Reaktivität gestützt. Franklin et al. (2007) untersuchten Raucher mithilfe der Perfusions-fMRT, während ihnen rauchbezogene und neutrale Bildreize präsentiert wurden. Um den Einfluss des Nikotinentzugs möglichst gering zu halten, wurden die Messungen unter Bedingungen durchgeführt, die abstinenzbedingte Craving-Effekte minimierten. Dennoch führte allein die Konfrontation mit rauchbezogenen Hinweisreizen zu einer erhöhten regionalen Hirndurchblutung in einem Netzwerk aus ventralem Striatum, Amygdala, orbitofrontalem Kortex, Hippocampus, medialem Thalamus und insbesondere der linken Insula. Darüber hinaus korrelierte die Stärke der neuronalen Aktivierung mit dem subjektiv berichteten Suchtdruck. Die Ergebnisse zeigen, dass bereits konditionierte Umweltreize ausreichen, um die Insula und zentrale Strukturen des Belohnungs- und Motivationssystems zu aktivieren, selbst dann, wenn kein ausgeprägter Entzug vorliegt. Dies unterstützt Garavans Annahme, dass die Insula drogenassoziierte Hinweisreize mit interozeptiven Körperzuständen verknüpft und dadurch das bewusste Erleben von Craving erzeugt. Während Franklin et al. (2007) zeigen konnten, dass äußere drogenassoziierte Hinweisreize die Insula aktivieren und Craving auslösen können, untersuchten Wang et al. (2007) die umgekehrte Situation. Die Autoren erfassten chronische Raucher sowohl im gesättigten Zustand als auch nach mindestens zwölf Stunden Nikotinabstinenz, wobei die Hirnaktivität im Ruhezustand ohne rauchbezogene Hinweisreize gemessen wurde. Ziel war es, die neuronalen Korrelate eines abstinenzbedingten, also nicht durch äußere Reize ausgelösten Cravings zu untersuchen.

Einen weiteren Hinweis auf die Bedeutung interozeptiver Zustände liefert die Studie von Addicott et al. (2012). Die Autoren verglichen Raucher im nikotingesättigten Zustand mit denselben Personen nach einer Phase der Nikotinabstinenz, während diese eine Aufgabe zur Belohnungserwartung bearbeiteten. Dabei zeigte sich, dass abstinente Raucher während der Antizipation einer Belohnung eine stärkere Aktivierung der Insula aufwiesen als im gesättigten Zustand. Die Autoren interpretieren diesen Befund dahingehend, dass Nikotinentzug die neuronale Verarbeitung potenzieller Belohnungen verändert. Die erhöhte Aktivität der Insula spricht dafür, dass der aktuelle interozeptive Zustand des Organismus die Bewertung motivational bedeutsamer Reize moduliert. Mit anderen Worten: Während des Entzugs reagiert die Insula empfindlicher auf potenzielle Belohnungen, wodurch die Motivation zum Substanzkonsum zusätzlich verstärkt werden könnte (Addicott et al., 2012).

Dass die Reaktivität der Insula zudem prognostische Bedeutung besitzt, zeigen Janes et al. (2010). Die Autoren untersuchten nikotinabhängige Raucher kurz vor einem geplanten Rauchstopp mithilfe der funktionellen Magnetresonanztomographie, während ihnen rauchbezogene und neutrale Bildreize präsentiert wurden. Anschließend wurden die Teilnehmer über acht Wochen hinsichtlich ihres Abstinenzerfolgs nachbeobachtet. Dabei zeigte sich, dass diejenigen Personen, die später rückfällig wurden, bereits vor dem Rauchstopp eine deutlich stärkere Aktivierung der Insula und des anterioren cingulären Kortex auf rauchbezogene Hinweisreize aufwiesen als jene, die abstinent blieben. Darüber hinaus korrelierte diese erhöhte neuronale Aktivität mit einem ausgeprägteren Aufmerksamkeitsbias gegenüber rauchbezogenen Wörtern. Die Autoren schließen daraus, dass eine gesteigerte Cue-Reaktivität der Insula nicht nur das subjektive Craving widerspiegelt, sondern auch einen neurobiologischen Marker für das Rückfallrisiko darstellen könnte. Die Ergebnisse unterstreichen damit, dass die Insula eine zentrale Rolle bei der Verarbeitung drogenassoziierter Hinweisreize spielt und dass ihre Reaktivität eng mit der Aufrechterhaltung der Abhängigkeit und der Wahrscheinlichkeit eines späteren Rückfalls verbunden ist. Zusammengenommen legen die Befunde von Franklin et al. (2007), Addicott et al. (2012) und Janes et al. (2010) nahe, dass die Aktivität der Insula sowohl durch äußere Hinweisreize als auch durch den inneren Entzugszustand moduliert wird. Zugleich scheint das Ausmaß dieser Aktivierung nicht nur die aktuelle Stärke des Suchtdrucks widerzuspiegeln, sondern auch Hinweise darauf zu geben, wie hoch das Risiko eines späteren Rückfalls ist.

Hinweise auf eine Beteiligung der Insula finden sich auch bei anderen Substanzen. So zeigte eine PET-Studie von O'Leary et al. (2000), dass die akute Gabe von Cannabis unter anderem mit einer erhöhten regionalen Hirndurchblutung im Insulakortex einhergeht. Die Studie untersuchte zwar nicht Craving oder Cue-Reaktivität, deutet jedoch darauf hin, dass psychoaktive Substanzen die Aktivität der Insula unmittelbar beeinflussen können. Ergänzend berichteten Jacobus et al. (2012), dass jugendliche Cannabiskonsumenten auch im Ruhezustand eine erhöhte Perfusion der bilateralen Insula aufweisen, die sich nach vierwöchiger Abstinenz weitgehend normalisierte. Die Befunde sprechen dafür, dass psychoaktive Substanzen die Aktivität der Insula nicht nur akut beeinflussen, sondern dass diese Veränderungen zumindest teilweise reversibel sind. Während funktionelle Bildgebungsstudien zeigen konnten, dass Cannabis die Aktivität der Insula beeinflusst, berichten Lopez-Larson et al. (2011) zudem über strukturelle Veränderungen. Mithilfe hochauflösender Magnetresonanztomographie fanden die Autoren bei chronischen Cannabiskonsumenten eine verringerte kortikale Dicke der rechten anterioren Insula. Obwohl die Querschnittsstudie keine Aussagen über Ursache und Wirkung erlaubt, deutet sie darauf hin, dass langfristiger Cannabiskonsum nicht nur die funktionelle Aktivität, sondern möglicherweise auch die Struktur der Insula verändert. Damit sprechen die Befunde dafür, dass die Insula sowohl funktionell als auch anatomisch an den neurobiologischen Veränderungen einer Suchterkrankung beteiligt ist.

Einen weiteren Hinweis auf die Bedeutung der Insula liefert die Studie von Hester et al. (2009), die den Zusammenhang zwischen Cannabiskonsum und inhibitorischer Kontrolle untersuchte. Die Autoren verglichen chronische Cannabiskonsumenten mit gesunden Kontrollpersonen während einer Go/No-Go-Aufgabe im funktionellen MRT, bei der bereits vorbereitete Reaktionen unterdrückt werden mussten. Obwohl sich beide Gruppen hinsichtlich ihrer Verhaltensleistung kaum unterschieden, zeigten die Cannabiskonsumenten eine deutlich geringere Aktivierung der rechten anterioren Insula während erfolgreicher Reaktionshemmung. Gleichzeitig waren andere kortikale Regionen stärker aktiviert, was die Autoren als kompensatorische Rekrutierung zusätzlicher neuronaler Netzwerke interpretierten. Die Ergebnisse legen nahe, dass chronischer Cannabiskonsum die normale Beteiligung der Insula an der inhibitorischen Kontrolle verändert. Da die Insula nicht nur interozeptive Körperzustände integriert, sondern auch motivational bedeutsame Informationen verarbeitet und den Wechsel zwischen unterschiedlichen Handlungsmodi unterstützt, könnte eine verminderte Aktivität dieser Region dazu beitragen, impulsive Reaktionen auf drogenbezogene Reize weniger effektiv zu unterdrücken. Diese Interpretation wird durch die Studie von Nestor et al. (2010) weiter gestützt. Die Autoren zeigten, dass chronische Cannabiskonsumenten nach Fehlreaktionen eine verminderte Aktivierung der linken Insula und des anterioren cingulären Kortex aufwiesen. Die Autoren führen diesen Befund auf eine reduzierte Fehlerwahrnehmung (error awareness) zurück. Da die Insula eine zentrale Rolle bei der Integration interozeptiver Signale und der bewussten Wahrnehmung relevanter innerer Zustände spielt, könnte eine verminderte Aktivierung dazu führen, dass Fehler weniger deutlich als solche erlebt werden und deshalb seltener zu einer Anpassung des Verhaltens führen. Zusammengenommen legen die Befunde von Hester et al. (2009) und Nestor et al. (2010) nahe, dass Veränderungen der Insulafunktion bei Cannabiskonsumenten nicht nur die inhibitorische Kontrolle beeinträchtigen, sondern auch die Fähigkeit, eigenes Fehlverhalten wahrzunehmen und darauf angemessen zu reagieren.

Einen Gegenpol zu den Befunden von Hester et al. (2009) und Nestor et al. (2010) liefert die Studie von Filbey et al. (2009), die die neuronale Reaktion chronischer Cannabiskonsumenten auf cannabisbezogene Hinweisreize untersuchte. Hierzu entwickelten die Autoren ein individualisiertes Cue-Reaktivitätsparadigma, bei dem den Teilnehmern ihre eigenen Konsumutensilien sowie cannabisbezogene Geruchs- und Bildreize präsentiert wurden. Im Vergleich zu neutralen Reizen führte die Konfrontation mit diesen Hinweisreizen zu einer ausgeprägten Aktivierung der bilateralen Insula sowie weiterer Regionen des Belohnungs- und Motivationssystems, darunter der anteriore cinguläre Kortex, das ventrale Striatum und der orbitofrontale Kortex. Darüber hinaus korrelierte die Aktivität der Insula sowohl mit der subjektiv empfundenen Stärke des Cravings als auch mit der Dauer und Intensität des Cannabiskonsums. Die Ergebnisse sprechen dafür, dass die Insula bei chronischen Cannabiskonsumenten zwar während kognitiver Kontrollprozesse eine verminderte Aktivität zeigt, gleichzeitig jedoch eine besonders starke Reaktivität auf drogenassoziierte Hinweisreize entwickelt. Dies deutet auf eine funktionelle Verschiebung der Insula hin: Während ihre Beteiligung an inhibitorischer Kontrolle und Fehlerwahrnehmung abgeschwächt erscheint, reagiert sie umso empfindlicher auf motivational bedeutsame Reize, die den Konsum der Substanz ankündigen.

Zusammengenommen ergibt sich über verschiedene Substanzen und Untersuchungsparadigmen hinweg ein bemerkenswert konsistentes Bild. Während die Aktivität der Insula bei Aufgaben, die inhibitorische Kontrolle, Fehlerwahrnehmung oder Verhaltensanpassung erfordern, häufig vermindert ist (Hester et al., 2009; Nestor et al., 2010), reagiert sie auf drogenassoziierte Hinweisreize sowie auf Situationen, die Belohnung oder Belohnungserwartung signalisieren, besonders stark (Franklin et al., 2007; Addicott et al., 2012; Filbey et al., 2009). Diese Befunde sprechen dafür, dass die Insula bei Suchterkrankungen ihre Verarbeitung zunehmend auf motivational bedeutsame Reize ausrichtet, während ihre Beteiligung an Prozessen der Selbstregulation und Verhaltenskontrolle abgeschwächt sein könnte. Dieses Muster steht im Einklang mit der Annahme, dass Cue-Reaktivität wesentlich auf der Integration interozeptiver Körperzustände beruht und das subjektive Erleben eines Handlungsimpulses zum Substanzkonsum hervorruft. Damit lässt sich die Rolle der Insula sowohl mit Damasios Somatic-Marker-Hypothese (Damasio, 1996), nach der körperliche Zustände Entscheidungen und Verhalten steuern, als auch mit Craigs (2002) Konzept der Insula als Integrationszentrum interozeptiver und emotionaler Erfahrungen vereinbaren. Gleichwohl ist die genaue Bedeutung interozeptiver Prozesse für die Entstehung und Aufrechterhaltung von Suchterkrankungen bislang noch nicht vollständig geklärt.

Quintessenzen

Sucht verändert nicht nur die Wahrnehmung der Welt, sondern auch die Wahrnehmung des eigenen Körpers.
Innere Körpersignale werden zunehmend im Licht der Substanz interpretiert: Entzug wird zu Craving, Hinweisreize werden zu körperlichem Verlangen.
Die Insula macht diese veränderten Körperzustände bewusst und übersetzt sie in das subjektive Gefühl: „Ich muss konsumieren.“
Mit fortschreitender Abhängigkeit verschiebt sich die Funktion der Insula: Sie reagiert zunehmend auf drogenassoziierte Körper- und Umweltreize, während ihre Beteiligung an Selbstkontrolle, Fehlerwahrnehmung und Verhaltensanpassung abnimmt.
Je weniger die Insula Verhalten reguliert, desto stärker reguliert sie Verlangen.
Weniger Selbstregulation – mehr Cue-Reaktivität.
Je stärker die Insula auf drogenbezogene Reize reagiert und je schwächer sie an Selbstkontrolle und Fehlerwahrnehmung beteiligt ist, desto wahrscheinlicher wird der Übergang vom Verlangen zum Konsum.
Der Körper erwartet zunehmend die Droge – und die Insula macht diese Erwartung bewusst.
Die Insula wird weniger empfindlich für Selbstregulation und zugleich empfindlicher für die Droge.
10)Sucht ist deshalb nicht nur eine Störung des Belohnungssystems, sondern auch eine Störung der interozeptiven Verarbeitung und ihrer bewussten Repräsentation.

Noch prägnanter

Aus Körperzuständen wird Craving.
Aus Hinweisreizen wird Verlangen.
Aus Verlangen wird Konsum.
Die Insula verbindet diese drei Schritte.

Drogensucht ist mehr als nur eine Dysfunktion der Insula

Die bisher dargestellten Studien könnten den Eindruck vermitteln, dass sich Suchterkrankungen vor allem auf eine Fehlfunktion der Insula zurückführen lassen. Dieses Bild greift jedoch zu kurz. Moderne Verfahren der funktionellen Bildgebung zeigen, dass das Gehirn nicht aus isoliert arbeitenden Hirnregionen besteht, sondern aus dynamisch miteinander verbundenen funktionellen Netzwerken (Bellec et al., 2006). Wahrnehmung, Emotion, Motivation und Handlungssteuerung entstehen demnach durch das Zusammenspiel zahlreicher Hirnareale und nicht durch die Aktivität einer einzelnen Struktur. Vor diesem Hintergrund kann auch die interozeptive Dysfunktion bei Suchterkrankungen nicht als isolierte Störung der Insula verstanden werden. Vielmehr scheint die Insula als zentraler Knotenpunkt innerhalb größerer neuronaler Netzwerke zu fungieren, die unter anderem den anterioren cingulären Kortex, den orbitofrontalen Kortex, das ventrale Striatum, die Amygdala sowie präfrontale Kontrollregionen umfassen. Erst das Zusammenspiel dieser Netzwerke ermöglicht die Integration innerer Körpersignale mit Aufmerksamkeit, Emotion, Belohnungsverarbeitung und Verhaltenskontrolle. Veränderungen der Interozeption bei Suchterkrankungen spiegeln daher wahrscheinlich weniger eine isolierte Fehlfunktion der Insula wider als vielmehr eine veränderte Kommunikation innerhalb dieser funktionellen Netzwerke.

Aufbauend auf diesem Netzwerkansatz konnten funktionelle Bildgebungsstudien drei großskalige Hirnnetzwerke identifizieren, die für die Organisation menschlicher Kognition und Verhaltenssteuerung von zentraler Bedeutung sind: das Default Mode Network (DMN), das vor allem mit selbstbezogenen Gedanken, autobiografischem Gedächtnis und inneren Vorstellungsprozessen assoziiert ist, das Frontoparietale Kontrollnetzwerk (Executive Control Network, ECN), das zielgerichtetes Verhalten, Arbeitsgedächtnis und inhibitorische Kontrolle unterstützt, sowie das Salience Network (SN), das motivational bedeutsame innere und äußere Reize identifiziert und die Aufmerksamkeit auf diese lenkt (Spreng et al., 2013). Von besonderer Bedeutung ist dabei das Salience Network, dessen zentrale Knotenpunkte die anteriore Insula und der anteriore cinguläre Kortex bilden. Ihm wird eine Schlüsselfunktion bei der Integration interozeptiver Körperzustände mit emotionalen, motivationalen und kognitiven Prozessen zugeschrieben. Darüber hinaus vermittelt das Salience Network den flexiblen Wechsel zwischen dem selbstbezogenen Default Mode Network und dem exekutiven Kontrollnetzwerk und trägt damit wesentlich dazu bei, situationsangemessen zwischen innerer Verarbeitung und zielgerichtetem Handeln umzuschalten (Spreng et al., 2013).

Diese Netzwerkperspektive wird durch neuere Untersuchungen zur funktionellen Konnektivität weiter gestützt. So konnten Limongi et al. (2013) zeigen, dass die anteriore Insula und der anteriore cinguläre Kortex ihre funktionelle Kopplung dynamisch anpassen, wenn Erwartungen über den zeitlichen Verlauf eines Ereignisses verletzt werden. Die Autoren interpretieren die anteriore Insula dabei als Eingangspunkt eines cingulo-insulären Netzwerks, das Vorhersagefehler verarbeitet und fortlaufend Erwartungen mit tatsächlich eintretenden Ereignissen abgleicht. Die Ergebnisse verdeutlichen, dass die Insula nicht lediglich interozeptive Signale registriert, sondern aktiv an der kontinuierlichen Aktualisierung interner Vorhersagemodelle beteiligt ist. Ergänzend zeigen Untersuchungen von Haller et al. (2013), dass funktionelle Konnektivität keine starre Eigenschaft des Gehirns darstellt, sondern durch Prozesse der Selbstregulation gezielt beeinflusst werden kann. Die Fähigkeit zur Selbstregulation verändert demnach nicht nur die Aktivität einzelner Hirnregionen, sondern auch deren Kommunikation innerhalb funktioneller Netzwerke. Dieses Ergebnis unterstreicht, dass Suchterkrankungen wahrscheinlich weniger auf einer isolierten Dysfunktion einzelner Hirnareale beruhen als vielmehr auf einer veränderten Dynamik großskaliger Hirnnetzwerke.

Einen weiteren Hinweis auf die Bedeutung der Insula liefert ihre Rolle als zentraler Knotenpunkt funktioneller Hirnnetzwerke. Cloutman et al. (2012) beschreiben die anteriore Insula als eine Konvergenzzone, die Informationen aus sensorischen, emotionalen, interozeptiven und exekutiven Netzwerken integriert. Aufgrund ihrer weitreichenden strukturellen und funktionellen Verbindungen gilt sie als zentrale Schaltstelle zwischen dem Salience Network und präfrontalen Kontrollnetzwerken. Die Autoren schlagen vor, dass die anteriore Insula emotional und motivational bedeutsame Reize identifiziert und diese in eine Aktivierung exekutiver Kontrollprozesse übersetzt, sodass zielgerichtetes Verhalten situationsangemessen angepasst werden kann. Dass diese Netzwerkfunktion bei Suchterkrankungen verändert ist, zeigen Untersuchungen zur funktionellen Konnektivität bei Rauchern. Sutherland et al. (2013a) fanden eine veränderte Kopplung zwischen der Amygdala und der Insula. Da die Amygdala maßgeblich an der emotionalen Bewertung motivational bedeutsamer Reize beteiligt ist, deutet dieser Befund darauf hin, dass emotionale und interozeptive Informationen bei Rauchern anders integriert werden als bei Nichtrauchern. Ergänzend berichteten Sutherland et al. (2013b), dass insbesondere während des Nikotinentzugs auch die funktionelle Konnektivität zwischen der Insula und dem ventromedialen präfrontalen Cortex verändert ist. Der ventromediale präfrontale Cortex spielt eine wichtige Rolle bei der Bewertung von Handlungsoptionen, der Emotionsregulation sowie der Anpassung von Verhalten an langfristige Ziele. Eine gestörte Kommunikation zwischen diesen Regionen könnte daher dazu beitragen, dass interozeptive Entzugssignale gegenüber langfristigen Handlungszielen übermäßig an Bedeutung gewinnen. Zusammengenommen sprechen diese Befunde dafür, dass Suchterkrankungen nicht allein durch eine veränderte Aktivität der Insula gekennzeichnet sind, sondern durch Veränderungen ihrer Einbindung in großskalige Hirnnetzwerke. Während die Amygdala der Insula emotionale Bedeutung vermittelt und präfrontale Regionen zielgerichtetes Verhalten regulieren, scheint die Insula diese Informationen fortlaufend mit dem aktuellen Körperzustand zu integrieren. Wird diese Netzwerkkommunikation durch chronischen Substanzkonsum verändert, könnte die Fähigkeit beeinträchtigt werden, interozeptive Signale flexibel zu bewerten und Verhalten an langfristigen Zielen auszurichten. Stattdessen gewinnen drogenassoziierte Körperzustände und Hinweisreize zunehmend die Kontrolle über Aufmerksamkeit, Motivation und Handeln.

Quintessenz in Kürze:

Sucht ist keine isolierte Störung der Insula.
Sucht ist vor allem eine Störung funktioneller Hirnnetzwerke.
Das Gehirn arbeitet als dynamisches Netzwerk, nicht als Sammlung einzelner Regionen.
Die Insula ist ein zentraler Knotenpunkt dieser Netzwerke.
Sie verbindet Körpersignale mit Emotionen, Aufmerksamkeit, Motivation und Verhalten.
Das Salience Network entscheidet, welche Reize gerade bedeutsam sind.
Die Insula und der anteriore cinguläre Kortex bilden das Zentrum dieses Netzwerks.
Das Salience Network vermittelt den Wechsel zwischen Selbstbezug und zielgerichtetem Handeln.
Die Insula gleicht fortlaufend Erwartungen mit der Realität ab.
Entscheidend ist weniger die Aktivität einzelner Regionen als ihre Kommunikation.
Selbstregulation kann diese Netzwerkkommunikation verändern.
Die Insula übersetzt Körpersignale in zielgerichtetes Verhalten.
Bei Suchterkrankungen ist die Verbindung zwischen Insula und Amygdala verändert.Dadurch werden emotionale und körperliche Signale anders bewertet.
Während des Entzugs ist auch die Verbindung zwischen Insula und präfrontalem Kortex gestört.
Kurzfristige Körpersignale gewinnen dadurch gegenüber langfristigen Zielen an Bedeutung.
Drogenassoziierte Reize übernehmen zunehmend Aufmerksamkeit und Motivation.
Suchterkrankungen entstehen daher durch eine veränderte Dynamik neuronaler Netzwerke.
Die gestörte Netzwerkkommunikation verzerrt die Interozeption und begünstigt Craving sowie Konsum.
Nicht die Insula allein macht süchtig, sondern ihr Zusammenspiel mit dem gesamten Netzwerk.

Integration

Neuere theoretische Modelle erweitern die klassische Sichtweise der Interozeption um eine entscheidende Perspektive: Das Gehirn reagiert nicht lediglich auf eingehende Körpersignale, sondern interpretiert sie fortlaufend im Licht früherer Erfahrungen, aktueller Erwartungen und wahrscheinlicher zukünftiger Ereignisse. Paulus und Yu (2012) beschreiben diesen Prozess als die kontinuierliche Aktualisierung von Überzeugungszuständen (belief states), die unter Bedingungen unvollständiger Informationen ständig an neue sensorische und interozeptive Hinweise angepasst werden. Da der tatsächliche Zustand der Umwelt und des Körpers niemals vollständig beobachtbar ist, trifft das Gehirn Entscheidungen auf Grundlage von Wahrscheinlichkeiten und nicht auf Basis objektiver Gewissheit. Interozeptive Signale erhalten ihre Bedeutung daher nicht isoliert, sondern erst durch die Einbettung in diese inneren Vorhersagemodelle. Aus dieser Perspektive gewinnt auch der Begriff des Körpervorhersagefehlers (body prediction error) eine zentrale Bedeutung. Das Gehirn vergleicht fortlaufend seine Erwartungen über den aktuellen Körperzustand mit den tatsächlich eintreffenden interozeptiven Signalen. Stimmen Erwartung und Wahrnehmung nicht überein, entsteht ein Vorhersagefehler, der entweder zu einer Anpassung der Erwartungen oder zu einem Verhalten führt, das den erwarteten Körperzustand wiederherstellen soll. Welche dieser Möglichkeiten gewählt wird, hängt nicht allein von der Intensität der Körpersignale ab, sondern ebenso von den bestehenden Überzeugungen über ihre Bedeutung und den erwarteten Konsequenzen des eigenen Handelns. Für Suchterkrankungen ergibt sich daraus eine weitreichende Konsequenz. Körperliche Zustände wie Anspannung, Unruhe oder Entzugssymptome besitzen keine feste Bedeutung, sondern werden durch gelernte Erwartungen interpretiert. Hat eine Person wiederholt erfahren, dass der Konsum einer Substanz unangenehme Körperzustände rasch reduziert, entsteht die Erwartung, dass genau dieses Verhalten den Vorhersagefehler am effektivsten minimiert. Mit der Zeit werden drogenbezogene Erwartungen dadurch zunehmend wahrscheinlicher als alternative Handlungsoptionen. Interozeptive Signale werden verstärkt als Hinweis auf den bevorstehenden Substanzkonsum interpretiert, wodurch Craving und automatisiertes Konsumverhalten zusätzlich stabilisiert werden. Suchterkrankungen können somit nicht nur als Störung der Interozeption oder einzelner Hirnnetzwerke verstanden werden, sondern auch als Folge veränderter innerer Vorhersagemodelle, die bestimmen, welche Bedeutung Körpersignale erhalten und welches Verhalten als angemessen erscheint.

Einen komplementären Ansatz zur Bedeutung interozeptiver Vorhersagen entwickelten Seth et al. (2011) mit ihrem Modell des interozeptiven Predictive Coding. Während Paulus und Yu den Schwerpunkt auf die Rolle interozeptiver Vorhersagen für Motivation und Entscheidungsverhalten legen, beschreiben Seth und Kollegen, wie aus dem fortlaufenden Abgleich zwischen erwarteten und tatsächlich eintreffenden Körpersignalen überhaupt ein stabiles Erleben des eigenen Körpers und der eigenen Gegenwart (conscious presence) entsteht.Nach diesem Modell erzeugt das Gehirn kontinuierlich Vorhersagen über zukünftige Körperzustände. Treffen die eintreffenden interozeptiven Signale diese Erwartungen, werden Vorhersagefehler minimiert und es entsteht ein kohärentes Erleben von Körperlichkeit, Selbst und Gegenwart. Entscheidend ist dabei nicht das vollständige Ausbleiben von Vorhersagefehlern, sondern deren fortlaufende Reduktion durch präzise Top-down-Vorhersagen, die mit den tatsächlichen Körperzuständen übereinstimmen. Interozeption erscheint damit nicht als passive Wahrnehmung innerer Körpervorgänge, sondern als aktiver inferenzieller Prozess, bei dem das Gehirn fortlaufend Hypothesen über den Körper generiert und anhand sensorischer Rückmeldungen überprüft. Für Suchterkrankungen eröffnet dieses Modell eine wichtige Perspektive. Wiederholter Substanzkonsum verändert nicht nur die Bewertung interozeptiver Signale, sondern auch die Vorhersagemodelle, mit denen diese Signale interpretiert werden. Drogenassoziierte Hinweisreize können dadurch bereits im Vorfeld spezifische Erwartungen über den zukünftigen Körperzustand auslösen. Diese Vorhersagen beeinflussen, welche Körpersignale als bedeutsam wahrgenommen werden und welches Verhalten zur Reduktion des entstehenden Vorhersagefehlers als wahrscheinlichste Lösung erscheint. Konditionierte Reize erhalten auf diese Weise zunehmend eine verkörperte Bedeutung (embodiment): Sie lösen nicht nur Erinnerungen an den Substanzkonsum aus, sondern rufen bereits körperliche Zustände hervor, die den eigentlichen Konsum vorbereiten und Craving verstärken. Aus Sicht des Predictive-Coding-Ansatzes kann Suchterkrankung daher als Folge zunehmend rigider interner Vorhersagemodelle verstanden werden, in denen drogenbezogene Erwartungen die Wahrnehmung des Körpers, die Bedeutung interozeptiver Signale und schließlich das Verhalten dominieren.

Die bisher dargestellten Modelle verdeutlichen, dass Suchterkrankungen weder allein durch gestörte Belohnungsverarbeitung noch durch eine isolierte Dysfunktion der Insula erklärt werden können. Verdejo-Garcia et al. (2012) schlagen deshalb eine integrative Sichtweise vor, in der Interozeption als dynamischer Prozess verstanden wird, der die Wahrnehmung des Körperzustands, dessen subjektive Bewertung sowie die daraus entstehenden Verhaltensimpulse umfasst. Entscheidend ist dabei nicht nur, welche Körpersignale auftreten, sondern auch, wie sie wahrgenommen, interpretiert und in einen situativen Kontext eingeordnet werden. Individuelle Unterschiede in diesen Prozessen könnten wesentlich dazu beitragen, warum manche Menschen ein erhöhtes Risiko entwickeln, eine Suchterkrankung auszubilden oder nach einer Abstinenz rückfällig zu werden. Die Autoren beschreiben mehrere Mechanismen, über die veränderte Interozeption zur Sucht beitragen kann. Zum einen kann die Verbindung zwischen äußeren Reizen und dem tatsächlich erlebten Körperzustand gestört sein, sodass Körpersignale ihre orientierende Funktion verlieren oder übermäßig verstärkt werden. Zum anderen können unangenehme Körperzustände während des Entzugs zunehmend als bedrohlich oder kaum erträglich erlebt werden. Hinzu kommt, dass dieselben Körpersignale je nach Lernerfahrung unterschiedlich bewertet werden können. Anspannung, innere Unruhe oder vegetative Aktivierung besitzen keine festgelegte Bedeutung, sondern werden im Verlauf der Sucht immer stärker als Hinweis auf den notwendigen Substanzkonsum interpretiert. Dadurch verändert sich nicht nur die Wahrnehmung des Körpers, sondern auch die Bedeutung, die ihm zugeschrieben wird. Vor diesem Hintergrund verstehen Verdejo-Garcia und Kollegen den Substanzkonsum als einen Versuch, den subjektiv erlebten Körperzustand kurzfristig zu regulieren. Stimulanzien können beispielsweise dazu dienen, einen als energielos oder emotional leer empfundenen Körperzustand zu intensivieren, während sedierende Substanzen einen als überwältigend oder übererregt erlebten Zustand abschwächen. Die Droge wird somit nicht ausschließlich wegen ihrer belohnenden Wirkung konsumiert, sondern weil sie den gegenwärtig erlebten Körperzustand in Richtung eines subjektiv erwünschten Gleichgewichts verschiebt. Dieses Gleichgewicht ist jedoch nur vorübergehend und führt langfristig zu einer weiteren Destabilisierung der interozeptiven Regulation. Mit wiederholtem Konsum entstehen schließlich starke Lernprozesse. Äußere Hinweisreize wie Orte, Personen, Gerüche oder bestimmte emotionale Situationen werden zunehmend mit den erwarteten Körperzuständen nach dem Konsum verknüpft. Bereits diese konditionierten Reize können deshalb Vorhersagen über den zukünftigen Körperzustand auslösen, noch bevor die Substanz tatsächlich konsumiert wurde. Entsteht anschließend die erwartete körperliche Veränderung nicht, entwickelt sich ein subjektiver Mangel- oder Deprivationszustand. Dieser Vorhersagefehler wird als Craving erlebt und erzeugt einen starken motivationalen Impuls, den erwarteten Körperzustand durch erneuten Substanzkonsum herzustellen. Neurobiologisch dürfte dieser Übergang vom Körpererleben zum Handlungsimpuls vor allem durch das Zusammenspiel limbischer Strukturen, der Insula und des anterioren cingulären Cortex vermittelt werden, welche interozeptive Signale mit Motivation und zielgerichtetem Verhalten verknüpfen. Aus dieser Perspektive erscheint Sucht nicht in erster Linie als Störung der Willenskraft oder der Belohnungsverarbeitung. Vielmehr handelt es sich um eine Störung der Vorhersage, Interpretation und Regulation innerer Körperzustände. Frühere Erfahrungen, aktuelle Körpersignale und Erwartungen über zukünftige Körperzustände beeinflussen gemeinsam, ob sich ein Mensch einem Reiz annähert oder ihn vermeidet. Die Droge wird damit zu einem erlernten Mittel, um vorhergesagte Körperzustände herzustellen oder aversive Körperzustände zu beenden, ein Mechanismus, der die Aufrechterhaltung der Suchterkrankung und die hohe Rückfallgefährdung verständlich macht.

In wenigen Worten:

Erfahrung —> Vorhersage —> Körpererleben —> Vorhersagefehler —> Craving —> Konsum —> Verstärkung der Vorhersage

Abschließend

Zu Beginn dieses Artikels standen zwei Fragen im Mittelpunkt: Beeinflusst eine Suchterkrankung die Interozeption? Und kann die Förderung der Interozeption einer Suchterkrankung entgegenwirken? Die Antwort auf die erste Frage lautet nach heutigem Forschungsstand eindeutig: Ja. Die vorliegenden Studien zeigen übereinstimmend, dass Suchterkrankungen mit Veränderungen der interozeptiven Verarbeitung einhergehen. Betroffen ist dabei nicht nur die Insula als zentrales Integrationszentrum für Körpersignale, sondern ein ganzes Netzwerk aus Insula, anteriorem cingulären Cortex, präfrontalem Cortex, Amygdala und Striatum. Dadurch verändert sich nicht nur die Wahrnehmung innerer Körpersignale, sondern auch ihre emotionale Bewertung, ihre Bedeutung für das Verhalten sowie ihre Verknüpfung mit Aufmerksamkeit, Motivation und Belohnung. Craving entsteht aus dieser Perspektive nicht allein durch äußere Hinweisreize oder bewusste Gedanken, sondern aus dem Zusammenspiel von Körperzustand, Lernerfahrung und neuronalen Vorhersagemodellen.

Die zweite Frage lässt sich vorsichtiger beantworten. Es gibt gute Gründe anzunehmen, dass die Förderung der Interozeption einen wichtigen Beitrag zur Behandlung von Suchterkrankungen leisten kann. Mehrere Studien deuten darauf hin, dass Verfahren wie Achtsamkeit, interozeptives Training oder andere körperorientierte Ansätze die Selbstregulation verbessern, die präfrontale Kontrolle stärken und den automatischen Übergang von belastenden Körperzuständen zu Craving und Konsum unterbrechen können. Gleichzeitig muss betont werden, dass die Forschung bislang nicht belegt, dass eine Verbesserung der Interozeption allein ausreicht, um eine Suchterkrankung zu behandeln. Vielmehr erscheint sie als ein wichtiger Baustein innerhalb eines umfassenden therapeutischen Ansatzes.

Die vielleicht wichtigste Erkenntnis dieses Artikels besteht darin, dass Sucht aus interozeptiver Sicht nicht primär als Störung der Willenskraft verstanden werden sollte. Vielmehr handelt es sich um eine Störung der Wahrnehmung, Vorhersage, Interpretation und Regulation innerer Körperzustände. Das Gehirn lernt, bestimmte Körpersignale mit der erwarteten Wirkung einer Substanz zu verknüpfen. Mit der Zeit reichen bereits Stress, Entzug oder drogenassoziierte Hinweisreize aus, um genau jene Körperzustände hervorzurufen, die als Craving erlebt werden und den Konsum vorbereiten. Die Droge dient dann zunehmend dazu, einen erwarteten oder als aversiv erlebten Körperzustand zu verändern. Interozeption eröffnet damit einen Perspektivwechsel: Wer den eigenen Körper differenzierter wahrnimmt, gewinnt die Möglichkeit, frühe Veränderungen des inneren Zustands bewusster zu erkennen, sie anders zu interpretieren und automatisierte Reaktionsmuster zu unterbrechen. Die Schulung der Interozeption ersetzt keine Suchttherapie. Sie könnte jedoch ein entscheidender Hebel sein, um den Raum zwischen Körperempfindung und Handlung zu vergrößern und genau in diesem Raum entsteht die Möglichkeit einer neuen Entscheidung.

In noch wenigeren Worten: Sucht ist nicht nur eine Störung des Belohnungssystems. Sie ist auch eine Störung des Körpererlebens. Therapie bedeutet deshalb nicht nur Abstinenz, sondern auch das Wiedererlernen, den eigenen Körper wahrzunehmen, zu verstehen und zu regulieren.

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