Ich frage mich, ob die die Wahrnehmung des eigenen Herzschlags mit der subjektiv erlebten Schlafqualität und mit Angst- und Depressionssymptomen zusammenhängt. Dazu habe ich eine Studie gefunden. Dabei ist eine wichtige Unterscheidung zu beachten. Die Studie untersucht nicht einfach, ob Menschen mit einer besseren Interozeption objektiv besser schlafen. Sie beschäftigt sich vielmehr mit der Beziehung zwischen der Wahrnehmung körperlicher Signale, dem subjektiven Schlaferleben und psychischen Symptomen. Im Folgenden erläutere ich die theoretischen Grundlagen, den Zusammenhang zwischen Interozeption und Schlaf, die Forschungsfrage, die Ergebnisse und die Schlussfolgerungen.

Wie definieren die Autoren Interozeption?

Ewing et al. (2017) definieren Interozeption als den Sinnesprozess, durch den Veränderungen im Inneren des Körpers signalisiert und wahrgenommen werden. Gemeint ist also die Wahrnehmung physiologischer Zustände, beispielsweise des Herzschlags. Diese Form der Wahrnehmung unterscheidet sich von der Exterozeption, also der Aufnahme äußerer Reize über die Sinne, und von der Propriozeption, die Informationen über die Stellung und Bewegung des Körpers vermittelt. Interozeption bezieht sich dagegen auf innere körperliche Signale, die unter anderem für die Regulation physiologischer Prozesse und die Verarbeitung von Emotionen relevant sind. Die Autoren gehen davon aus, dass individuelle Unterschiede in der Interozeption mit dem emotionalen Erleben und der Anfälligkeit für psychische Störungen zusammenhängen. Besonders relevant ist dies bei Angst und Depression, weil die Wahrnehmung körperlicher Veränderungen beeinflussen kann, wie Menschen ihre körperlichen Zustände interpretieren und emotional darauf reagieren.

Drei Dimensionen der Interozeption

Ein zentraler theoretischer Aspekt der Studie besteht darin, dass Interozeption nicht als einheitliche Fähigkeit betrachtet wird. Ewing et al. (2017) unterscheiden drei Dimensionen, die jeweils unterschiedliche Aspekte der körperlichen Selbstwahrnehmung erfassen.

• Interozeptive Genauigkeit (interoceptive accuracy) = Objektiv messbare Leistung bei der Wahrnehmung innerer Körpersignale. An einem Beispiel: Wie genau kann eine Person ihren eigenen Herzschlag wahrnehmen?
• Interozeptive Sensibilität (interoceptive sensibility) = Subjektive Einschätzung der eigenen Fähigkeit, körperliche Signale wahrzunehmen. An einem Beispiel: Wie stark glaubt eine Person, ihren Herzschlag oder andere körperliche Veränderungen wahrzunehmen?
• Interozeptives Bewusstsein (interoceptive awareness) = Metakognitive Übereinstimmung zwischen der tatsächlichen interozeptiven Leistung und der subjektiven Einschätzung dieser Leistung. An einem Beispiel: Wie gut stimmt die Sicherheit einer Person hinsichtlich ihrer Herzschlagwahrnehmung mit ihrer tatsächlichen Leistung überein?

Diese Unterscheidung basiert auf dem Interozeptionsmodell von Garfinkel et al. (2015), auf das sich Ewing et al. beziehen. Besonders wichtig ist, dass eine stärkere subjektive Wahrnehmung körperlicher Signale nicht zwangsläufig eine höhere objektive Wahrnehmungsgenauigkeit bedeutet. Eine Person kann beispielsweise ihren Herzschlag als besonders deutlich wahrnehmen, ohne ihn tatsächlich besonders genau erkennen zu können. Ebenso ist die Fähigkeit, körperliche Signale korrekt wahrzunehmen, nicht mit dem Wissen darüber gleichzusetzen, wie zuverlässig diese Wahrnehmung ist. Gerade diese Unterschiede zwischen objektiver Leistung, subjektivem Erleben und metakognitiver Einschätzung bilden die Grundlage der Untersuchung (Ewing et al., 2017; Garfinkel et al., 2015).

Welcher Zusammenhang besteht zwischen Interozeption und Schlaf?

Die Studie untersucht den Zusammenhang zwischen der subjektiv erlebten Schlafqualität und der kardialen Interozeption, also der Wahrnehmung des eigenen Herzschlags. Der theoretische Ausgangspunkt ist, dass der Schlaf nicht nur ein Zustand körperlicher Erholung ist, sondern auch mit Veränderungen der physiologischen Regulation und der kognitiven Verarbeitung zusammenhängt. Schlafprobleme können mit Veränderungen der Aufmerksamkeit, der emotionalen Verarbeitung und der Wahrnehmung körperlicher Signale einhergehen. Ewing et al. (2017) interessieren sich insbesondere dafür, ob Menschen, die ihren Schlaf als schlecht erleben, Unterschiede in der Wahrnehmung ihres Herzschlags aufweisen und ob diese Unterschiede bei Personen mit Angst- oder Depressionsdiagnosen anders ausfallen als bei Personen ohne entsprechende Diagnosen. Warum könnte schlechter Schlaf die Interozeption beeinflussen? Aus theoretischer Sicht sind mehrere Mechanismen denkbar:

• Veränderte Wahrnehmungsleistung: Schlechter Schlaf kann mit Einschränkungen kognitiver Funktionen einhergehen. Dies könnte auch die Leistung bei Aufgaben zur Wahrnehmung innerer Körpersignale beeinflussen.
• Verstärkte Aufmerksamkeit auf körperliche Signale: Menschen mit schlechtem Schlaf könnten ihren Körper stärker beobachten oder körperliche Veränderungen subjektiv intensiver wahrnehmen.
• Veränderte metakognitive Einschätzung: Die Einschätzung, wie zuverlässig man körperliche Signale wahrnimmt, könnte sich von der tatsächlichen Wahrnehmungsleistung unterscheiden.

Diese Mechanismen sind als theoretische Erklärungen zu verstehen. Die Studie prüft Zusammenhänge zwischen Schlafqualität und interozeptiven Dimensionen, kann jedoch nicht sämtliche zugrunde liegenden Mechanismen experimentell nachweisen. Eine wichtige Frage ist, ob schlechter Schlaf die Interozeption verändert oder ob Unterschiede in der Interozeption umgekehrt das Schlaferleben beeinflussen. Beispielsweise könnte eine verstärkte Aufmerksamkeit auf den Herzschlag dazu führen, dass eine Person körperliche Aktivierung im Bett bewusster wahrnimmt und ihren Schlaf als weniger erholsam bewertet. Umgekehrt könnten Schlafprobleme die Aufmerksamkeit und Verarbeitung körperlicher Signale verändern. Beide Richtungen sind plausibel. Da Ewing et al. (2017) eine querschnittliche Untersuchung durchführten, lässt sich aus ihren Ergebnissen jedoch keine eindeutige Kausalrichtung ableiten.

Welchen Bereich des Schlafes beeinflusst die Interozeption?

Diese Frage erfordert eine wichtige wissenschaftliche Differenzierung. Ewing et al. (2017) untersuchten nicht, welche Schlafphase, etwa REM-Schlaf oder Non-REM-Schlaf, durch Interozeption beeinflusst wird. Sie untersuchten vielmehr, wie die subjektiv erlebte Schlafqualität mit verschiedenen Dimensionen der Interozeption zusammenhängt. Die Autoren verwendeten den Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) von Buysse et al. (1989). Dieser Fragebogen erfasst verschiedene Aspekte der subjektiven Schlafqualität und möglicher Schlafprobleme. Durch eine explorative Hauptkomponentenanalyse identifizierten Ewing et al. (2017) zwei übergeordnete Faktoren:

• Schlafeffektivität (sleep effectiveness) klärt 38,7 der Varianz. Erfasst wurde dabei vor allem Schlafeffizienz und Schlafdauer; zusätzlich Schlafqualität und Tagesbeeinträchtigungen.
• Schlafschwierigkeiten (sleep difficulties) klärt 15,78 % der Varianz. Erfasst wurden vor allem Schlafstörungen, die Einnahme von Schlafmedikamenten und Einschlafprobleme.

Zusammen erklärten die beiden Faktoren 54,48 % der Gesamtvarianz der PSQI-Daten. Die geringfügige Abweichung von 54,4 %, die im Artikel ebenfalls angegeben wird, ergibt sich aus der Rundung. Die Schlafeffektivität und die Schlafschwierigkeiten dienten anschließend als Prädiktoren für die unterschiedlichen Dimensionen der Interozeption.

Was bedeutet das für die Schlafphasen?

Im theoretischen Teil der Arbeit beschreiben die Autoren physiologische Veränderungen während des Schlafs. Sie weisen darauf hin, dass sich Herzfrequenz und Blutdruck beim Übergang vom Wachzustand in den Non-REM-Schlaf typischerweise verringern. Während des REM-Schlafs können diese Parameter dagegen Werte erreichen, die mit denen des Wachzustands vergleichbar sind. Diese physiologischen Veränderungen bilden einen theoretischen Hintergrund für die Untersuchung. Die Wahrnehmung des Herzschlags ist an körperliche Prozesse gebunden, die sich während des Schlaf-Wach-Zyklus verändern. Die Autoren untersuchten jedoch weder die Dauer einzelner Schlafphasen noch deren EEG-Aktivität oder die Häufigkeit von Übergängen zwischen den Schlafstadien. Die Studie untersucht den Zusammenhang zwischen subjektiver Schlafqualität und kardialer Interozeption, nicht den Einfluss der Interozeption auf eine bestimmte Schlafphase. Aussagen über REM-Schlaf, Tiefschlaf oder Leichtschlaf als spezifisch betroffene Bereiche lassen sich aus dieser Untersuchung nicht ableiten.

Die Studie

Das Ziel der Studie war es, Zusammenhänge zwischen der subjektiv erlebten Schlafqualität und drei Dimensionen der kardialen Interozeption zu untersuchen, also die interozeptive Genauigkeit, die interozeptive Sensibilität und das interozeptive Bewusstsein. Zusätzlich prüften die Autoren, ob diese Zusammenhänge je nach psychischer Diagnose unterschiedlich ausfallen. Sie formulierten drei zentrale Hypothesen:

• Schlechtere Schlafqualität geht mit einer geringeren interozeptiven Genauigkeit einher, wobei dieser Zusammenhang bei Menschen mit psychischen Diagnosen stärker ausgeprägt sein könnte.
• Schlechtere Schlafqualität steht mit einer erhöhten subjektiven interozeptiven Sensibilität in Zusammenhang.
• Schlechtere Schlafqualität geht mit einem verminderten interozeptiven Bewusstsein einher, das heißt mit einer geringeren Übereinstimmung zwischen tatsächlicher Wahrnehmungsleistung und subjektiver Sicherheit.

An der Untersuchung nahmen insgesamt 180 Erwachsene teil: 42 Personen ohne bekannte psychische Diagnose, 138 Personen mit einer aktuellen oder früheren psychischen Diagnose. Die klinische Stichprobe umfasste Personen mit unterschiedlichen psychischen Erkrankungen. Dazu gehörten unter anderem Depressionen, Angststörungen sowie komorbide Angst- und depressive Störungen. Für die diagnostischen Regressionsanalysen wurden ausschließlich die ausreichend großen Gruppen berücksichtigt. Die entsprechenden Analysen basierten daher auf 133 Personen: gesunden Kontrollpersonen sowie Personen mit Depression, Angststörungen oder gemischten Angst- und depressiven Störungen. Diese Unterscheidung ist wichtig, weil nicht alle 180 Teilnehmenden in sämtliche diagnostischen Analysen eingingen.

Die Autoren kombinierten einen Fragebogen zur Schlafqualität mit Verhaltensaufgaben zur Messung der Herzschlagwahrnehmung und Fragebögen zur körperlichen Selbstwahrnehmung. Der PSQI erfasste die subjektive Schlafqualität und Schlafprobleme. Die Autoren verwendeten die daraus abgeleiteten Faktoren Schlafeffektivität und Schlafschwierigkeiten. Die Teilnehmenden sollten die Herzschläge wahrnehmen und zählen, ohne ihren Puls manuell zu kontrollieren. Die Aufgabe wurde über sechs Zeitintervalle von 25 bis 50 Sekunden durchgeführt. Die gezählte Anzahl wurde mit der tatsächlich gemessenen Herzschlagzahl verglichen. Daraus wurde ein Maß für die interozeptive Genauigkeit berechnet. Das dritte war die Herzschlag-Diskriminationsaufgabe (heartbeat discrimination task). Hier sollten die Teilnehmenden beurteilen, ob akustische Signale zeitlich mit ihrem eigenen Herzschlag synchronisiert waren oder nicht. Diese Aufgabe erfasste die Fähigkeit, zeitliche Beziehungen zwischen dem eigenen Herzschlag und externen Signalen korrekt zu erkennen. Zudem die subjektive Einschätzung der Wahrnehmungsleistung. Nach den einzelnen Durchgängen bewerteten die Teilnehmenden ihre Sicherheit hinsichtlich ihrer Antworten. Diese Konfidenzbewertungen dienten als Maß für die subjektive interozeptive Sensibilität. Zusätzlich verwendeten die Autoren den Porges Body Perception Questionnaire (BPQ), um die selbstberichtete Wahrnehmung körperlicher Empfindungen zu erfassen. Schließlich noch eine Metakognitive Auswertung. Die Forscher untersuchten, inwieweit die subjektive Sicherheit mit der tatsächlichen Leistung bei den Herzschlagaufgaben übereinstimmte. Diese Übereinstimmung bildete das Maß für das interozeptive Bewusstsein. Anschließend analysierten sie die Beziehungen zwischen den Schlafmaßen und den interozeptiven Dimensionen mithilfe hierarchischer Regressionsanalysen. Dabei berücksichtigten sie unter anderem Alter, Geschlecht, Diagnose und die Wechselwirkungen zwischen Diagnose und Schlafqualität.

Ergebnisse

Die Ergebnisse zeigen, dass die Zusammenhänge zwischen Schlafqualität und Interozeption komplexer sind, als es eine einfache Annahme wie „schlechter Schlaf führt zu schlechterer Körperwahrnehmung“ vermuten lässt. Fangen wir mit der interozeptiven Genauigkeit an. Schlechter Schlaf steht teilweise mit einer verminderten Wahrnehmungsleistung in Zusammenhang. Die Autoren fanden Zusammenhänge zwischen Schlafschwierigkeiten und einer verminderten Genauigkeit bei der Wahrnehmung des Herzschlags. Diese Zusammenhänge unterschieden sich allerdings nach diagnostischer Gruppe und Messmethode. Bei der Herzschlagzählaufgabe war insbesondere die Wechselwirkung zwischen Schlafschwierigkeiten und einer gemischten Angst- und depressiven Störung signifikant. Das bedeutet, dass größere Schlafschwierigkeiten bei Personen mit einer gemischten Angst- und depressiven Störung mit einer stärkeren Verringerung der interozeptiven Genauigkeit einhergingen als bei Personen ohne diese Diagnose. Bei der Herzschlag-Diskriminationsaufgabe zeigte sich ebenfalls ein differenziertes Bild. Schlafschwierigkeiten sagten zunächst eine höhere interozeptive Genauigkeit voraus. Die Wechselwirkung zwischen Schlafschwierigkeiten und Depression war jedoch mit einer verminderten Genauigkeit verbunden. Auch die Wechselwirkung zwischen Schlafschwierigkeiten und Angststörungen sagte eine stärkere Verringerung der Genauigkeit voraus. Die positiven und negativen Zusammenhänge müssen gemeinsam interpretiert werden. Der positive Haupteffekt der Schlafschwierigkeiten bedeutet nicht, dass schlechter Schlaf generell die Herzschlagwahrnehmung verbessert. Die Wechselwirkungen zeigen vielmehr, dass der Zusammenhang von der psychischen Diagnose abhängt. Schlafprobleme waren bei Personen mit Angst- und depressiven Störungen teilweise mit einer verminderten Fähigkeit verbunden, den eigenen Herzschlag korrekt wahrzunehmen. Dieser Befund war jedoch nicht über alle Aufgaben und Gruppen hinweg einheitlich.

Bei der interozeptiven Sensibilität zeigte sich mehr körperliche Wahrnehmung trotz möglicher Leistungseinbußen. Ein besonders wichtiger Befund betrifft die subjektive Wahrnehmung körperlicher Signale. Bei der Erfassung mit dem Body Perception Questionnaire sagten stärkere Schlafschwierigkeiten eine erhöhte interozeptive Sensibilität voraus. Das bedeutet, dass Personen mit stärkeren Schlafschwierigkeiten tendenziell eine ausgeprägtere selbstberichtete Wahrnehmung körperlicher Empfindungen aufwiesen. Gleichzeitig zeigte sich bei der Herzschlagzählaufgabe ein anderer Zusammenhang. Größere Schlafschwierigkeiten gingen mit einer geringeren Sicherheit hinsichtlich der eigenen Leistung einher. Bei der Herzschlag-Diskriminationsaufgabe war der Haupteffekt ebenfalls negativ. Mehr Schlafschwierigkeiten sagten geringere Konfidenz voraus. Bei Personen mit Angst- oder depressiven Störungen zeigten sich jedoch Wechselwirkungen, durch die die Konfidenz mit zunehmenden Schlafschwierigkeiten im Vergleich zu Personen ohne die jeweilige Diagnose stärker anstieg. Diese Ergebnisse verdeutlichen, warum zwischen der allgemeinen Wahrnehmung körperlicher Empfindungen und der subjektiven Sicherheit bei einer konkreten Wahrnehmungsaufgabe unterschieden werden muss. Eine Person kann körperliche Empfindungen stärker wahrnehmen und gleichzeitig weniger sicher darin sein, ihren Herzschlag korrekt zu erkennen. Bei bestimmten klinischen Gruppen kann sich dieser Zusammenhang wiederum anders darstellen. Schlechter Schlaf ist nicht einfach mit einer allgemeinen Abschwächung der Körperwahrnehmung verbunden. Vielmehr kann die subjektive Aufmerksamkeit für körperliche Signale erhöht sein, während die tatsächliche Wahrnehmungsleistung oder die Sicherheit in die eigene Leistung beeinträchtigt ist.

Eine verminderte Übereinstimmung zwischen Leistung und Selbsteinschätzung beschreibt das interozeptives Bewusstsein. Die dritte Dimension betrifft das metakognitive interozeptive Bewusstsein. Bei der Herzschlagzählaufgabe zeigte sich, dass größere Schlafschwierigkeiten bei Personen mit Depressionen oder gemischten Angst- und depressiven Störungen mit einer verminderten Übereinstimmung zwischen tatsächlicher Leistung und subjektiver Sicherheit verbunden waren. Zusätzlich war eine höhere Schlafeffektivität bei Personen mit gemischten Angst- und depressiven Störungen mit einem höheren interozeptiven Bewusstsein bei der Herzschlagzählaufgabe verbunden. Für die Herzschlag-Diskriminationsaufgabe fanden die Autoren dagegen keine signifikanten Prädiktoren des interozeptiven Bewusstseins. Der Zusammenhang zwischen Schlaf und metakognitiver Körperwahrnehmung war besonders bei Personen mit Depressionen relevant. Schlechterer Schlaf ging bei diesen Personen teilweise mit einer geringeren Fähigkeit einher, die eigene Wahrnehmungsleistung angemessen einzuschätzen. Dieser Befund ist bedeutsam, weil er zeigt, dass nicht nur die Wahrnehmung körperlicher Signale selbst, sondern auch die Einschätzung der eigenen Wahrnehmungsfähigkeit mit Schlafproblemen zusammenhängen kann.

Schlussfolgerungen

Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass die subjektiv erlebte Schlafqualität mit unterschiedlichen Dimensionen der kardialen Interozeption zusammenhängt. Diese Beziehungen unterscheiden sich je nach psychischer Diagnose und danach, welcher Aspekt der Interozeption gemessen wird. Aus der Diskussion lassen sich vier zentrale Schlussfolgerungen ableiten.

Schlafqualität und Interozeption hängen auf mehreren Ebenen zusammen. Schlechter Schlaf steht nicht ausschließlich mit einer verminderten objektiven Wahrnehmungsleistung in Verbindung. Er kann gleichzeitig mit einer verstärkten subjektiven Wahrnehmung körperlicher Empfindungen und mit einer veränderten Einschätzung der eigenen Wahrnehmungsfähigkeit einhergehen. Die Ergebnisse sprechen deshalb gegen eine eindimensionale Betrachtung der Interozeption.

Psychische Diagnosen beeinflussen den Zusammenhang. Bei Personen mit Angststörungen, Depressionen oder gemischten Angst- und depressiven Störungen zeigten sich teilweise stärkere Zusammenhänge zwischen Schlafschwierigkeiten und interozeptiven Veränderungen als bei Personen ohne entsprechende Diagnosen. Besonders relevant waren die Zusammenhänge zwischen Schlafschwierigkeiten und der interozeptiven Genauigkeit bei Angst- und depressiven Störungen sowie zwischen Schlafschwierigkeiten und dem interozeptiven Bewusstsein bei Depressionen. Die Ergebnisse legen damit nahe, dass Schlafqualität und psychische Gesundheit bei der Untersuchung interozeptiver Prozesse gemeinsam berücksichtigt werden sollten.

Schlafprobleme könnten zur psychischen Symptomatik beitragen. Die Autoren diskutieren, dass Schlafprobleme möglicherweise zur Ausprägung psychischer Symptome beitragen, indem sie die Wahrnehmung und Interpretation körperlicher Signale verändern. Wenn eine Person körperliche Veränderungen stärker wahrnimmt, diese aber weniger genau einordnen kann, könnte dies beispielsweise bei Angst oder depressiven Symptomen relevant sein. Die Studie zeigt jedoch nicht direkt, dass solche Veränderungen psychische Erkrankungen verursachen oder verschlimmern. Sie liefert Hinweise auf Zusammenhänge, aus denen sich weiterführende Hypothesen ableiten lassen.

Die Kausalrichtung bleibt ungeklärt. Die Autoren betonen ausdrücklich, dass aufgrund des querschnittlichen Studiendesigns keine eindeutigen Aussagen zur Kausalität möglich sind. Es ist möglich, dass schlechter Schlaf die interozeptive Verarbeitung verändert. Ebenso ist denkbar, dass Schwierigkeiten bei der Wahrnehmung oder Interpretation körperlicher Signale das Schlaferleben beeinträchtigen. Darüber hinaus könnten psychische Symptome beide Prozesse beeinflussen. Um diese Möglichkeiten voneinander zu unterscheiden, wären beispielsweise Längsschnittstudien oder experimentelle Untersuchungen mit objektiven Schlafmessungen erforderlich.

Die zentrale Aussage von Ewing et al. (2017) lautet, dass die subjektive Schlafqualität mit der Genauigkeit, der subjektiven Wahrnehmung und dem metakognitiven Bewusstsein für körperliche Signale zusammenhängt, wobei diese Zusammenhänge bei Menschen mit Angst- und depressiven Störungen teilweise stärker ausgeprägt sind. Die Studie liefert Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen dem subjektiven Schlaferleben und der kardialen Interozeption. Sie zeigt jedoch nicht, dass Interozeption eine bestimmte Schlafphase wie den REM-Schlaf oder den Tiefschlaf beeinflusst.

Literatur:

• Buysse, D. J., Reynolds, C. F., III, Monk, T. H., Berman, S. R., & Kupfer, D. J. (1989). The Pittsburgh Sleep Quality Index: A new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Research, 28(2), 193–213. https://doi.org/10.1016/0165-1781(89)90047-4
• Ewing, D. L., Manassei, M., Gould van Praag, C., Philippides, A. O., Critchley, H. D., & Garfinkel, S. N. (2017). Sleep and the heart: Interoceptive differences linked to poor experiential sleep quality in anxiety and depression. Biological Psychology, 127, 163–172. https://doi.org/10.1016/j.biopsycho.2017.05.011
• Garfinkel, S. N., Seth, A. K., Barrett, A. B., Suzuki, K., & Critchley, H. D. (2015). Knowing your own heart: Distinguishing interoceptive accuracy from interoceptive awareness. Biological Psychology, 104, 65–74. https://doi.org/10.1016/j.biopsycho.2014.11.004

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